Sadržaj
- Uvjeti korištenja
- Uredba ACA
- Minimalno bitno pokriće
- Pokrivanje vaših medicinskih računa
- Dopunska pokrivenost
Planovi fiksne odštete mogu uključivati mreže davatelja - to znači da osiguranici plaćaju manje ako koriste davatelja usluga u mreži. Međutim, stvarni novčani iznos koji plaća plan osiguranja jednak je bez obzira na to kojeg pružatelja medicinske skrbi osiguranik koristi.
Iako su uobičajeni model koji se koristi u Sjedinjenim Državama, takvi planovi nisu u prednosti jer su se povećali troškovi zdravstvene zaštite, a osiguravatelji su se usredotočili na upravljanje troškovima pomoću mrežnih aranžmana koje su stvorili s pružateljima medicinskih usluga.
Planovi fiksne odštete sada se općenito prodaju kao dodatna pokrivenost ljudima koji imaju sveobuhvatno zdravstveno osiguranje, ali s prilično visokim troškovima iz džepa.
Neki se ljudi odluče pouzdati samo u pokrivenost fiksnom odštetom. To u početku štedi novac jer su ukupne premije niže. Međutim, to može rezultirati vrlo značajnim troškovima iz džepa ako pacijent naiđe na ozbiljnu medicinsku potrebu.
Uvjeti korištenja
Po definiciji, planovi fiksne odštete ne ograničavaju troškove pacijenta iz džepa, budući da je iznos koji će osiguranje platiti unaprijed određen (na temelju uvjeta police) i temelji se na čimbenicima kao što je broj dana kada je osoba trajala. je hospitaliziran, broj posjeta liječniku, broj operacija i još mnogo toga. Ukupni račun ne uzima se u obzir kod plana fiksne odštete.
Stoga planovi fiksne naknade nisu u skladu sa Zakonom o pristupačnoj skrbi (ACA), jer ACA zahtijeva da svi sukladni zdravstveni planovi pokrivaju troškove iz džepa radi bitnih zdravstvenih dobrobiti. 2020. godine, najviša granica iz džepa koji bi plan koji je u skladu s ACA mogao iznositi 8.150 američkih dolara za pojedinca i 16.300 američkih dolara za obitelj. To je samo dio razloga zašto planovi fiksne odštete nisu sukladni s ACA-om.
Planovi fiksne odštete ne moraju pokriti sve osnovne zdravstvene beneficije, ne jamči im se izdavanje i mogu ograničiti ukupan iznos koji će platiti godišnjim ili doživotnim naknadama - zapravo, ograničavanje ukupnih naknada sastavni je dio dio dizajna plana fiksne odštete.
Plan fiksne odštete može uzeti u obzir zdravstvenu povijest podnositelja zahtjeva prilikom utvrđivanja podobnosti za pokriće.
Uredba ACA
Istina je u većini slučajeva da su svi novi planovi prodani s datumom siječnja 2014. ili kasnije moraju biti u skladu s ACA-om. Međutim, propisi ACA-e ne primjenjuju se na planove koji se smatraju "izuzetim pogodnostima". Neki se propisi također ne odnose na planove unuka ili djedica.
Izuzete pogodnosti su planovi koji su posebno izuzeti od propisa ACA-e. To su uglavnom planovi koji nisu dizajnirani da posluže kao samostalno pokriće. Uključuju stvari poput stomatološkog i vidnog osiguranja (iako dječje zubno pokriće podliježe nekim ACA propisima), planove za kritične bolesti, dodatke za nezgode, kratkoročne zdravstvene planove i planove fiksne odštete.
Odjel za zdravstvo i socijalnu skrb 2014. godine donio je propise kojima se zabranjuje prodaja planova fiksne odštete ljudima koji nisu imali drugo pokriće, pružajući minimalno bitno pokriće. Odjel je također propisao zahtjev da se planovi prodaju s upozorenjem naljepnica koja obavještava podnositelje zahtjeva da se plan ne bi trebao smatrati primjerenom zamjenom za glavno medicinsko zdravstveno osiguranje. Tužba po ovom pitanju rezultirala je ukidanjem zabrane prodaje planova fiksne odštete ljudima bez drugog pokrića.
Iako planovi fiksne odštete i dalje moraju sadržavati otkriće uz napomenu da osiguranje nije prikladno da služi kao jedino zdravstveno osiguranje osobe, osiguravateljima nije zabranjeno prodati osiguranje s fiksnom odštetom osobi koja nema drugo zdravstveno osiguranje.
Potrošači bi, međutim, trebali biti posebno oprezni prema ovom pristupu. Stvarni medicinski troškovi mogu biti prekomjerni u usporedbi s iznosima koje će platiti plan fiksne odštete, ostavljajući pacijenta odgovornim za ogromne troškove iz džepa.
Minimalno bitno pokriće
Budući da se planovi fiksne odštete smatraju izuzetim naknadama, oni ne pružaju minimalno bitno pokriće. Da bi bilo jasno, planovi ne moraju biti u potpunosti usklađeni s ACA-om da bi se osiguralo minimalno bitno pokriće, planovi unuka i djedova nisu u potpunosti u skladu s ACA-om, ali ipak se smatraju minimalnim bitnim pokrićem. Izuzete pogodnosti nikada se ne smatraju minimalno bitno pokriće.
Od 2014. do kraja 2018. godine, osobe bez minimalnog osnovnog pokrića podlijegale su pojedinačnoj kaznenoj sankciji ACA-e, osim ako se nisu kvalificirale za izuzeće. Stoga ljudi koji se oslanjaju na samo plan fiksne odštete (bez druge politike koja osigurava minimalno neophodno pokriće) mogu otkriti da duguju novčanu kaznu Poreznoj upravi.
Međutim, pojedinačna kazna mandata više se ne primjenjuje od kraja 2018. Osobe koje nisu osigurane u 2019. godini ili nakon toga - ili su pokrivene samo izuzetkom pogodnošću koja ne pruža minimalno bitno pokriće - više se neće kažnjavati, osim ako nisu u država koja ima svoj individualni mandat.
Kako bi funkcionirali pojedinačni mandati na državnom nivou?Pokrivanje vaših medicinskih računa
Na tržištu postoje razni planovi s fiksnom odštetom, a njihove se koristi drastično kreću u tome koliko pokrivaju. Najveća zabrinutost kod planova fiksne odštete jest što oni ne pokrivaju troškove iz džepa, a iznos koji plaća temelji se na rasporedu njihovih naknada, a ne na stvarnim troškovima njege koju pacijent prima.
Uobičajeno je vidjeti planove fiksne odštete koji će platiti između 1000 i 5000 dolara dnevno za stacionarnu hospitalizaciju, nekoliko stotina dolara za hitnu pomoć, do nekoliko tisuća dolara za operativni zahvat i možda 100 dolara po posjetu liječniku dok je pacijent hospitaliziran. Zvuče kao pristojan iznos dok ne shvatite koliko visoki računi mogu dobiti bolnice, bez obzira koliko kratak bio posjet.
Na primjer, recimo da osoba ima vrhunski plan fiksne odštete, s pogodnošću hospitalizacije od 5000 USD dnevno i operativnom naknadom od 10 000 USD. Ako je kratki boravak u bolnici i operacija slomljene kosti koštaju 70.000 USD, iznos koji će platiti plan fiksne odštete nije puno u usporedbi. Dio problema je i taj što ljudi često nisu svjesni koliko su visoki medicinski računi kad nisu pokriveni osiguranjem koje pokriva pacijentove troškove iz džepa.
Dopunska pokrivenost
Oslanjanje na samostalni plan odštete može biti recept za financijsku katastrofu zbog razlike između iznosa koji bolnica naplaćuje i iznosa koji plan plaća. Međutim, planovi fiksne naknade mogu poslužiti kao izvrstan dodatak glavnom medicinskom planu s prilično visokim troškovima iz džepa.
Ako imate glavni medicinski plan koji je u skladu s ACA-om, vaši troškovi iz džepa za njegu u mreži mogu doseći čak 8150 USD u 2020. (a troškovi iz džepa mogu biti veći za planove za bake i djedice). To je sigurno bolje nego platiti 70.000 dolara za slomljenu kost, ali to je i iznos koji većina Amerikanaca nema na raspolaganju za plaćanje računa u bolnici.
Fiksni plan odštete može pomoći u pokrivanju dijela ili svih troškova iz vlastite džepa, ovisno o tome što je uopće pokrenulo medicinsku tvrdnju.
Pacijent koji provede nekoliko dana u bolnici mogao bi otkriti da im ga plan fiksne odštete plaća dovoljno da pokrije svoj puni trošak iz džepa. S druge strane, pacijent koji završi na hitnoj i možda jednu noć provede u bolnici može dobiti samo dovoljno iz svog plana fiksne odštete za pokrivanje malog dijela troškova iz džepa, ovisno o uvjetima pokrivenost.
Riječ iz vrlo dobrog
Najvažnija stvar koju trebate razumjeti u vezi s planovima fiksne odštete jest da iako oni mogu biti vrlo korisni za nadoknađivanje troškova iz džepa i za pokrivanje raznih troškova dok ste bolesni, oni nisu stvarni planovi zdravstvenog osiguranja. Oslanjanje na plan fiksne odštete kao jedini izvor pokrića se ne preporučuje, jer biste i dalje mogli na kraju biti dužni desetke ili čak stotine tisuća dolara za svoju medicinsku njegu ako imate ozbiljnu bolest ili ozljedu i nemate većih medicinskih pokrivenost.
Što je točno dopunsko zdravstveno osiguranje?