Sadržaj
- Formularni razredi
- Zašto se droge navode u razinama
- Pronalaženje formulara vašeg zdravstvenog osiguranja
Bez obzira je li vaš obveznik privatno osiguravajuće društvo, Medicare, Tricare, Medicaid ili neki drugi program, oni vode popis lijekova koje će platiti i rangiraju ih prema svom formularu na temelju kojeg preferiraju da ih koristite.
Formularni razredi
Formular općenito navodi mnoge lijekove i svrstava ih u skupine opisane kao razine. Lijekovi razine 1 obično ne zahtijevaju prethodnu autorizaciju i često će vas koštati malo, ako uopće postoje, plaćanja uz naplatu. Viši nivoi mogu zahtijevati odobrenje vašeg osiguranja i mogu vas koštati visoke participacije.
- Razina 1 ili razina I: Lijekovi prve razine obično su ograničeni na generičke lijekove koji su najjeftiniji lijekovi. Ponekad će i lijekovi s nižom cijenom spadati u ovu razinu. Lijekovi prve razine obično automatski odobravaju vaše osiguranje i koštaju vas najniže participacije koju nudi vaš plan.
- Razina 2 ili Razina II: Razina II obično se sastoji od lijekova s robnom markom ili skupljih generičkih lijekova. Vaš isplatitelj imat će popis markiranih lijekova koje preferira, a koji su obično na donjem kraju isplativi. Lijekovi razine II mogu zahtijevati predautorizaciju vašeg osiguravajućeg društva.
- Razina 3: ili razina III: Skuplji lijekovi s robnom markom koštaju više i smatraju se nepoželjnim. Za lijekove razine III obično je potrebno prethodno odobrenje, a liječnik će zdravstvenom osiguravaču objasniti zašto trebate uzimati baš ovaj lijek umjesto jeftinijeg lijeka. Ovi će vas lijekovi koštati veću naknadu od nižih razina.
- Tier 4 ili Tier IV, koji se nazivaju i specijalni lijekovi: To su obično novo odobreni farmaceutski lijekovi koje vaš platitelj želi obeshrabriti zbog svojih troškova. Razina IV je novija oznaka, koja se prvi put koristi 2009. godine. Za ove lijekove je gotovo uvijek potrebno odobrenje i dokaz vašeg liječnika da nemate jeftiniju opciju. Osiguravatelj vam može dodijeliti određenu doplatu u dolarima ili može zahtijevati da platite postotak troškova u rasponu od 10 do 60 posto. Na primjer, vrlo skupi kemoterapijski lijek, čija cijena iznosi 1.400 USD mjesečno, može vas koštati 600 USD mjesečno. Svako osiguravatelj ima svoju politiku u vezi s vašom stopom kada je u pitanju nivo 4.
Zašto se droge navode u razinama
Lista lijekova ovisi o tri stvari: stvarnom trošku, pregovaračkom trošku platitelja i postoje li jeftinije opcije. Što više lijek plaća platitelja, to je viši nivo. Ali razredi se također temelje na klasi lijekova.
Klasa droga
Klasa lijekova opisuje skupinu lijekova koji svi liječe isto stanje. Različiti lijekovi u svakoj klasi lijekova navedeni su u različitim razinama na temelju cijene. Na primjer, klasa lijekova koji pomažu osobama s GERB-om (gastroezofagealna refluksna bolest) naziva se inhibitorima protonske pumpe ili PPI. Najjeftiniji PPI je generički, nazvan omeprazol, i obično se nalazi na popisu u razini I. Neki od marki PPI sa srednjim cijenama, poput Prevacida, obično su navedeni u stupnju II. Najskuplji PPI, poput Aciphex ili Nexium, navedeni su na razini III.
Zašto ovaj lijek na recept nije u formulaciji lijekova mog zdravstvenog plana?Pregovarački trošak vašeg platitelja
Platitelj može dogovoriti cijenu s proizvođačem ili distributerom jednog od skupljih lijekova, poput Aciphexa ili Nexiuma, do vrlo niske točke. Ako to uspješno izvedu, taj lijek može postati "preferirana marka", što obično znači da postaje lijek razine II. Ako ga ne uspiju pregovarati dovoljno nisko, stavit će se u razinu III, a pacijente će obično koštati i veću naknadu.
Generički vs. Brand
Istraživačke studije često uspoređuju generičke lijekove i lijekove s robnom markom u smislu koliko dobro djeluju i koliko se dobro podnose. Ovi podaci često koriste osiguravatelji kao potporu stavljanju skupih lijekova na visoku razinu ako generički lijekovi djeluju jednako dobro. Slično tome, liječnici ga često koriste kao dokaz za zahtjeve za autorizaciju kada su zabrinuti da generički lijek možda neće raditi dobro kao marka.
Jesu li generički lijekovi tako sigurni i učinkoviti kao zaštitno ime?Pronalaženje formulara vašeg zdravstvenog osiguranja
Svaki obveznik zdravstvene zaštite učinit će vam svoj obrazac dostupnim jer želi da ga imate i koristite ga - vaši niski troškovi iz džepa obično se prevode u niske troškove vašeg platitelja. Cjelovit obrazac često je dostupan na web mjestu platitelja ili možete nazvati broj službe za korisnike i zatražiti da vam ga pošalju poštom.
Razni obveznici zdravstvenog osiguranja ne navode iste lijekove na istim razinama, jer dodjela redoslijeda svakog obveznika ovisi o troškovima pregovaranja s proizvođačima lijekova. Ako platitelj A može pregovarati o nižoj cijeni za određeni brendirani lijek nego što plaća platitelj B, tada platitelj A može tu marku uvrstiti na razinu II, dok je obveznik B može navesti na razini III.
Nije neobično da platitelj izvrši promjene u svom formularu ili premjesti lijek iz jednog u drugi nivo. Ako svakodnevno ili redovito uzimate lijek, možda ćete biti obaviješteni kada dođe do smjene. Morat ćete provjeriti svake godine tijekom otvorenog upisa, kada budete imali priliku izmijeniti svoj plan pokrića, kako biste vidjeli je li vaš lijek promijenio svoju poziciju u formularu platitelja.
Riječ iz vrlo dobrog
Ako se osnovno razumijete u klase lijekova i cijene, možete zajedno sa svojim liječnikom odabrati lijek koji će vas najmanje koštati. Pregledajte klasu recepta i pronađite položaj svog lijeka u formularu vašeg platitelja kako biste bili sigurni da uzimate lijek koji vam je potreban za najmanji iznos koji vam košta.
- Udio
- Flip