Sadržaj
U nedavnoj prošlosti glavni razlog zbog kojeg su liječnici propisali liječenje kolesterola bio je "visoka razina kolesterola". Ako se smatrao da je vaš test na kolesterolu u krvi "previsok", liječnik bi vam vjerojatno preporučio liječenje - možda promjenom načina života, poput prehrane i vježbanja, ili možda jednom od nekoliko vrsta lijekova dostupnih za smanjenje razine kolesterola.Nekoliko godina kliničkih istraživanja navelo je stručnjake na zaključak da je to bio pogrešan pristup. 2013. godine nove su smjernice objavile grupe stručnjaka iz Američkog udruženja za srce i Američkog koledža za kardiologiju. Ove smjernice preporučuju potpuno drugačiji pristup liječenju kolesterola.
Danas se preporuke za liječenje ne temelje samo na razini kolesterola, već na ukupnoj razini kardiovaskularnog rizika. Sama razina kolesterola uzima se u obzir, ali samo kao jedan od mnogih čimbenika koji određuju srčani rizik.
Koga treba liječiti?
Da ponovimo, prema smjernicama iz 2013., treba li se liječiti, ovisi o vašoj ukupnoj razini rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Iako vaša razina LDL kolesterola sigurno doprinosi ovom riziku, vaš rizik može biti prilično visok bez obzira je li razina LDL povišena ili ne.
Procjena vašeg ukupnog rizika znači da će vaš liječnik morati uzeti u obzir vašu povijest bolesti, fizički pregled i da, rezultate vašeg laboratorija. Nakon što to učini, liječnik bi vas trebao svrstati u jednu od pet kategorija rizika:
Kategorija 1
Vi ste u ovoj kategoriji ako već znate da imate aterosklerozu koja je stvorila klinički problem. Kategorija 1 uključuje ljude koji su imali bilo što od sljedećeg:
- Koronarna arterijska bolest (CAD) koja je proizvela anginu ili infarkt miokarda (srčani udar) ili koja je zahtijevala liječenje stentiranjem ili bypass operacijom
- Moždani udar
- Bolest perifernih arterija
- Aneurizma trbušne aorte
Kategorija 2
Kategorija 2 uključuje ljude koji imaju razinu LDL kolesterola veću od 189 mg / dL. Većina ljudi u kategoriji 2 imat će jedan od oblika obiteljske hiperkolesterolemije. Značajno je da je ovo jedina kategorija u kojoj se liječenje preporučuje isključivo zato što je razina kolesterola "previsoka".
Kategorija 3
Kategorija 3 uključuje ljude u dobi između 40 i 75 godina koji imaju dijabetes i koji nisu u kategoriji 1 ili 2.
Kategorija 4
Kategorija 4 uključuje ljude koji nisu u niti jednoj od prve tri kategorije, ali čiji im čimbenici srčanog rizika stavljaju visok rizik od kardiovaskularnih bolesti. Točnije, to su ljudi čiji je procijenjeni rizik od ozbiljnog kardiovaskularnog događaja (poput srčanog ili moždanog udara) najmanje 7,5% tijekom sljedećih 10 godina. Kako bi vam pomogao procijeniti vaš desetogodišnji rizik, NHLBI je osigurao jednostavan mrežni kalkulator rizika.
Kategorija 5
Kategorija 5 uključuje sve koji se ne uklapaju u prve četiri kategorije. Te su osobe s malim kardiovaskularnim rizikom i ne trebaju liječenje.
Koga treba liječiti?
Svatko u kategorijama od 1 do 4 ima velik rizik od značajnih kardiovaskularnih problema u roku od nekoliko godina, te ih treba agresivno tretirati kako bi smanjili rizik.
Liječenje
Smjernice o kolesterolu iz 2013. napravile su značajan pomak u načinu liječenja koji se preporučuje osobama iz visoko rizičnih kategorija. Iako su starije smjernice naglašavale smanjenje kolesterola na ciljane razine liječenja, nove smjernice to ne čine. Umjesto toga, oni naglašavaju smanjenje ukupnog srčanog rizika umjesto da preporučuju ciljanu razinu kolesterola. Ovo smanjenje rizika temelji se na agresivnim promjenama načina života i na upotrebi statinskih lijekova.
Kontroverza oko kategorije 4
Ljudi koji su u kategorijama od 1 do 3 nesumnjivo imaju vrlo visok rizik od razvoja kardiovaskularnih problema i očito im je potrebna agresivna terapija kako bi taj rizik smanjili. S druge strane, kategorija 4 ustanovljena je kako bi se pronašle one osobe kojima je povišen rizik, ali rizik koji je nešto niži i nešto manje očit nego u prve tri kategorije. Stoga je definiranje onoga koji bi se trebao svrstati u kategoriju 4 u biti donekle proizvoljan postupak i bit će otvoren za kritiku.
Dvije su opće vrste kritika na račun kategorije 4. Prva tvrdi da kategorija 4 uključuje previše ljudi. Ovi kritičari ističu da kalkulator rizika koji osigurava NHLBI daje velik naglasak na dob. Iz tog će se razloga mnogi ljudi stariji od 60 godina naći na ili blizu granice od 7,5%. Nadalje, kažu ovi kritičari, sam desetogodišnji rizik od 7,5% previše je liberalan. Preporuke za liječenje u prošlosti su više težile ka smanjenju od 10%. Samovoljnim smanjenjem prekida liječenja na 7,5%, kažu, na popis liječenja dodaje se "previše" ljudi.
Druga vrsta kritike u vezi s kategorijom 4, ne iznenađuje, tvrdi da na popis liječenja nije uključeno dovoljno ljudi. Ovi kritičari ističu da kalkulator rizika NHLBI uključuje samo one čimbenike rizika koji su „dokazani“ u dobro kontroliranim kliničkim ispitivanjima da značajno doprinose kardiovaskularnom riziku: dob, razina LDL i HDL kolesterola, bez obzira jeste li trenutno pušač, i je li netko imao povišen sistolički krvni tlak. Izostavljaju se drugi čimbenici rizika koji su općenito prihvaćeni kao važni, ali koji trenutno ne odgovaraju strogim standardima NHLBI-a za uključivanje. Takvi faktori rizika uključuju obiteljsku anamnezu preuranjenih kardiovaskularnih bolesti, prošlost pušenja, povišenu razinu CRP-a, sjedilački način života i pozitivno skeniranje kalcija u koronarnim arterijama. Kad bi se uključili ovi važni čimbenici rizika, puno više ljudi zadovoljilo bi kriterije liječenja.
Takva kontroverza - uključuje li kategorija 4 previše ili premalo ljudi - svojstvena je svakoj preporuci čiji stručni odbor arbitrarno određuje granicu.
Jesu li čimbenici rizika pojedinca dovoljni za opravdanje liječenja, barem djelomično, treba prepustiti pojedinačnom pacijentu i njegovom liječniku. Koliki je rizik osoba koja je spremna prihvatiti srčanog ili moždanog udara tijekom sljedećih 10 godina? 7,5%? 10% Neka druga vrijednost? Treba li kalkulator rizika NHLBI prihvatiti po nominalnoj vrijednosti ili treba uzeti u obzir dodatne čimbenike rizika pri odlučivanju o liječenju?
Svakako je prikladno da stručna komisija daje preporuke u tom pogledu. Ali za pitanja poput ovog, koja bi u osnovi trebala biti određena od strane pojedinaca, te preporuke ne bi trebale biti obvezujuće. Konačnu odluku o liječenju treba prepustiti pojedinačnim liječnicima i pacijentima.