Sadržaj
- Definicija hepatorenalnog sindroma (HRS)
- Faktori rizika
- Napredak bolesti
- Dijagnoza
- Vrste
- Liječenje
- Prevencija
Definicija hepatorenalnog sindroma (HRS)
Kao što termin sugerira, riječ "hepato" odnosi se na jetru, dok se "bubrežna" odnosi na bubreg. Dakle, hepatorenalni sindrom podrazumijeva stanje u kojem bolest jetre dovodi do bolesti bubrega ili u ekstremnim slučajevima do potpunog zatajenja bubrega.
Ali, zašto moramo znati o hepatorenalnom sindromu? Bolesti jetre prilično su česta cjelina (pomislite na hepatitis B ili C, alkohol itd.). A u svemiru bolesti jetre, hepatorenalni sindrom nije rijetko stanje. U stvari, prema jednoj statistici, 40 posto bolesnika s cirozom (ožiljci, smežurana jetra) i ascitesom (nakupljanje tekućine u trbuhu što se događa u uznapredovaloj bolesti jetre) razvit će hepatorenalni sindrom u roku od 5 godina.
Faktori rizika
Inicirajući faktor u hepatorenalnom sindromu uvijek je neka vrsta bolesti jetre. To može biti sve, od hepatitisa (od virusa poput hepatitisa B ili C, lijekova, autoimune bolesti itd.), Preko tumora u jetri, do ciroze ili čak najstrašnijeg oblika bolesti jetre povezanog s brzim padom funkcije jetre, nazvan fulminantno zatajenje jetre. Sva ta stanja mogu izazvati bubrežne bolesti i zatajenje bubrega različite razine ozbiljnosti u hepatorenalnog bolesnika.
Međutim, postoje neki jasno identificirani i specifični faktori rizika koji značajno povećavaju šanse da netko razvije zatajenje bubrega zbog bolesti jetre.
- Infekcija trbušne šupljine (koja se ponekad može dogoditi kod osoba s cirozom), nazvana spontanim bakterijskim peritonitisom (SBP)
- Krvarenje u crijeva, što je često u bolesnika s cirozom iz krvnih žila koje se izboče u jednjak, na primjer (varikozitet jednjaka)
Tablete za vodu (diuretici poput furosemida ili spironolaktona) koji se daju pacijentima s cirozom i preopterećenjem tekućinom ne precipitiraju hepatorenalni sindrom (iako bubrege mogu oštetiti na druge načine).
Napredak bolesti
Smatra se da su mehanizmi kojima bolest jetre stvara probleme s radom bubrega povezani s "preusmjeravanjem" opskrbe krvlju iz bubrega u ostale organe trbušne šupljine (takozvana "splanchnic cirkulacija").
Jedan od glavnih čimbenika koji određuje opskrbu bilo kojeg organa krvlju je otpor na koji nailazi krv koja teče u taj organ. Stoga, na temelju zakona fizike, što je krvna žila uža, to bi veći otpor stvorio protoku krvi.
Kao primjer, zamislite da li ste pokušavali pumpati vodu kroz dva različita vrtna crijeva koristeći jednaku količinu pritiska (koji u ljudskom tijelu stvara srce). Da su oba crijeva imala lumene iste veličine / kalibra, očekivalo bi se da kroz njih teče jednaka količina vode. Što bi se dogodilo da je jedno od tih crijeva bilo znatno šire (većeg kalibra) od drugog? Pa, više vode će preferencijalno teći kroz šire crijevo zbog manjeg otpora koji voda tamo nailazi.
Slično tome, u slučaju hepatorenalnog sindroma, širenje (dilatacija) određenih krvnih žila u trbušnoj splanchnic cirkulaciji preusmjerava krv od bubrega (čije se krvne žile stežu). Iako se ovo ne mora odvijati u različitim linearnim koracima, radi razumijevanja, evo kako bismo to mogli mapirati:
- Korak 1- Početni okidač je nešto što se zove portalna hipertenzija (povišenje krvnog tlaka u određenim venama koje odvode krv iz želuca, slezene, gušterače, crijeva), što je često u bolesnika s uznapredovalom bolešću jetre. To mijenja protok krvi u cirkulaciji trbušnih organa širenjem splanchnic krvnih žila zbog stvaranja kemikalije nazvane "dušikov oksid". To proizvode same krvne žile i ista je kemikalija koju su znanstvenici iskoristili za stvaranje lijekova poput Viagre.
- Korak 2 - Dok se gore navedene krvne žile šire (i stoga po mogućnosti kroz njih protječe više krvi), u bubrezima se počinju stezati krvne žile (smanjujući im tako opskrbu krvlju). Detaljni mehanizmi za to izvan su dosega ovog članka, ali smatra se da je povezan s aktivacijom takozvanog renin-angiotenzinskog sustava.
Te izmjene krvotoka tada kulminiraju i proizvode relativno brz pad funkcije bubrega.
Dijagnoza
Dijagnoza hepatorenalnog sindroma nije jednostavan test krvi. Obično liječnici zovu a dijagnoza isključenja. Drugim riječima, obično bi se pogledala klinička prezentacija bolesnika s jetrenom bolešću s inače neobjašnjivim zatajenjem bubrega. Preduvjet za dijagnozu bio bi da će liječnik morati isključiti da zatajenje bubrega nije rezultat bilo kojeg drugog uzroka (dehidracija, učinak lijekova koji bi mogli naštetiti bubregu poput lijekova protiv bolova od NSAID-a, imunološki učinak virusa hepatitisa B ili C , autoimuna bolest, opstrukcija itd.). Nakon što se taj uvjet ispuni, započinjemo provjerom pada bubrežne funkcije promatrajući određene kliničke značajke i testove:
- Povišena razina kreatinina u krvi, povezana sa smanjenjem brzine filtracije bubrega (GFR)
- Pad u urinu
- Niska razina natrija prisutna u mokraći
- Ultrazvuk bubrega koji neće nužno ništa pokazati, ali može isključiti druge uzroke zatajenja bubrega kod pacijenta za kojeg se pretpostavlja da ima hepatorenalni sindrom
- Ispitivanje krvi ili proteina u mokraći. Nepostojeće / minimalne razine podržat će dijagnozu hepatorenalnog sindroma
- Odgovor na terapiju koristi se i kao retrospektivni "surogat test" za dijagnozu. Drugim riječima, ako se funkcija bubrega znatno poboljša nakon "hidratacije" (što bi moglo uključivati davanje pacijentu intravenske tekućine ili proteinsku infuziju albumina), manja je vjerojatnost da će to biti hepatorenalni sindrom. Zapravo, otpor prema ovim konzervativnim terapijama obično pobudi sumnju o prisutnosti hepatorenalnog sindroma
Čak i dijagnosticiranje zatajenja bubrega možda neće uvijek biti jednostavno kod pacijenta s uznapredovalom bolešću jetre ili cirozom. To je zato što najčešći test o kojem ovisimo kako bismo procijenili funkciju bubrega, razina serumskog kreatinina, možda uopće neće povisiti previše u bolesnika s cirozom. Stoga bi samo promatranje razine kreatinina u serumu moglo zavesti dijagnostičara jer će dovesti do podcjenjivanja težine zatajenja bubrega. Stoga bi za potporu ili pobijanje razine zatajenja bubrega mogli biti potrebni drugi testovi poput 24-satnog klirensa kreatinina u urinu.
Vrste
Nakon što se dijagnoza potvrdi pomoću gornjih kriterija, liječnici će hepatorenalni sindrom klasificirati u tip I ili tip II. Razlika leži u težini i tijeku bolesti. Tip I je teža vrsta, povezana s brzim i dubokim (preko 50%) padom bubrežne funkcije za manje od 2 tjedna.
Liječenje
Sad kad smo shvatili da hepatorenalni sindrom pokreće bolest jetre (s portalskom hipertenzijom koja je provokator), lako je shvatiti zašto je liječenje osnovne bolesti jetre glavni prioritet i srž liječenja. Nažalost, to nije uvijek moguće. U stvari, mogu postojati entiteti za koje ne postoji liječenje ili, kao u slučaju fulminantnog zatajenja jetre, gdje liječenje (osim transplantacije jetre) možda čak i neće uspjeti. Napokon, tu je i faktor vremena. Pogotovo u HRS-u tipa I. Stoga, iako je bolest jetre možda izlječiva, možda neće biti moguće pričekati njezino liječenje kod pacijenta s brzo zatajelim bubrezima. U tom slučaju postaju neophodni lijekovi i dijaliza. Evo nekoliko izbora:
- Posljednjih godina postoji nekoliko dobrih dokaza o ulozi novog lijeka nazvanog terlipresin. Nažalost, u Sjedinjenim Državama nije lako dostupan, iako se u većini svijeta preporučuje za liječenje hepatorenalnog sindroma. Dakle, ovdje dobivamo ili lijek nazvan noradrenalin (uobičajeni lijek koji se koristi u JIL-u za povišenje krvnog tlaka kod osoba s pretjerano niskim krvnim tlakom od šoka), kao i "režim koktela" koji uključuje 3 lijeka, nazvani oktreotid, midodrin i albumin (glavni protein prisutan u krvi).
- Ako ti lijekovi ne djeluju, interventni postupak nazvan TIPS (transjugularni intrahepatični portosistemski šant) mogao bi biti koristan, iako to dolazi s vlastitim nizom problema.
- Konačno, ako sve zakaže i bubrezi se ne oporave, dijaliza bi mogla biti potrebna kao "most terapija" dok se bolest jetre ne može definitivno riješiti.
Tipično, ako gore opisani lijekovi ne djeluju u roku od dva tjedna, liječenje se može smatrati uzaludnim, a rizik od smrti drastično raste.
Prevencija
Ovisi. Ako pacijent ima poznatu bolest jetre s komplikacijama koje su prepoznati precipitanti (kao što je gore opisano u odjeljku o visoko rizičnim pacijentima) hepatorenalnog sindroma, određene preventivne terapije mogu funkcionirati.Na primjer, pacijenti s cirozom i tekućinom u trbuhu (zvani ascites), mogli bi imati koristi od antibiotika nazvanog norfloksacin. Pacijenti bi također mogli imati koristi od intravenskog punjenja albumina.