Sadržaj
- Što je duboka stimulacija mozga?
- Kako djeluje duboka stimulacija mozga?
- Tko je kandidat za duboku stimulaciju mozga?
- Odabir kirurgije duboke stimulacije mozga
- Postupak duboke stimulacije mozga
- Nakon kirurgije duboke stimulacije mozga
- Programiranje Neurostimulatora
- Dugoročni učinci duboke stimulacije mozga
- Posebne mjere opreza nakon duboke stimulacije mozga
Što je duboka stimulacija mozga?
Duboka stimulacija mozga (DBS) je neurokirurški postupak koji koristi ugrađene elektrode i električnu stimulaciju za liječenje poremećaja kretanja povezanih s Parkinsonovom bolešću (PD), esencijalnim podrhtavanjem, distonijom i drugim neurološkim stanjima.
Liječnici mogu koristiti DBS za poremećaje kretanja ili neuropsihijatrijska stanja kada lijekovi postanu manje učinkoviti ili ako njihove nuspojave ometaju svakodnevne aktivnosti neke osobe.
Kako djeluje duboka stimulacija mozga?
Simptomi povezani s pokretima Parkinsonove bolesti i drugih neuroloških stanja uzrokovani su neorganiziranim električnim signalima u područjima mozga koji kontroliraju kretanje. Kada uspije, DBS prekida nepravilne signale koji uzrokuju drhtanje i druge simptome pokreta.
Nakon niza testova koji određuju optimalno postavljanje, neurokirurzi ugrađuju jednu ili više žica, nazvanih "elektrode", u mozak. Elektrode su povezane izoliranim nastavkom žice na vrlo mali neurostimulator (električni generator) ugrađen ispod ključne kosti osobe, slično srčanom stimulatoru. Neprekidni impulsi električne struje iz neurostimulatora prolaze kroz elektrode i ulaze u mozak.
Nekoliko tjedana nakon što je neurostimulator postavljen, liječnik ga programira tako da isporučuje električni signal. Ovaj postupak programiranja može potrajati više od jednog posjeta tijekom razdoblja od nekoliko tjedana ili mjeseci kako bi se osiguralo da je struja pravilno prilagođena i daje učinkovite rezultate. Prilagođavajući uređaj, liječnik traži optimalnu ravnotežu između poboljšanja kontrole simptoma i ograničavanja nuspojava.
Tko je kandidat za duboku stimulaciju mozga?
DBS je više od pukog kirurškog postupka. Uključuje niz procjena, postupaka i konzultacija prije i nakon stvarne operacije, tako da ljudi zainteresirani za liječenje DBS-om trebaju biti spremni posvetiti vrijeme procesu.
Na primjer, oni koji ne žive u blizini medicinskog centra koji nudi DBS operaciju, možda će trebati provesti značajno vrijeme putujući tamo i nazad na sastanke.
Postupak, kao i preoperativna procjena i poslijeoperacijsko praćenje, mogu biti skupi, ovisno o osiguranju osobe. DBS operacija lijek je odobren od strane FDA za Parkinsonovu bolest, a Medicare i većina privatnih osiguravatelja pokrivaju postupak, ali opseg pokrivenosti ovisit će o individualnoj politici svake osobe.
Budući pacijenti trebali bi imati realna očekivanja o rezultatima DBS-a. Iako DBS može poboljšati simptome kretanja Parkinsonove bolesti i uvelike poboljšati kvalitetu života u pravilno odabranih pacijenata, vjerojatno neće nikome vratiti savršeno zdravlje.
Parkinsonova bolest
Tri vrste PD pacijenata obično imaju koristi od DBS-a:
Pacijenti s nekontroliranim tremorom kod kojih lijekovi nisu bili učinkoviti.
Pacijenti sa simptomima koji dobro reagiraju na lijekove, ali koji, kad se lijekovi istroše, imaju ozbiljne fluktuacije motora i diskinezije, unatoč prilagodbama lijekova.
Pacijenti čiji simptomi pokreta mogu reagirati na veće ili češće doze lijekova, ali koji su to ograničeni zbog nuspojava.
Essential Tremor
Esencijalni tremor najčešći je poremećaj pokreta, a DBS može biti učinkovita terapija, posebno u težim slučajevima kada tresenje može onemogućiti, ograničavajući svakodnevne zadatke poput odijevanja, brijanja, jesti ili piti. Budući da je drhtanje jedini simptom esencijalnog podrhtavanja, DBS može poboljšati život osobama s tim stanjem i pomoći im da normalno funkcioniraju.
Distonija
Distonija je relativno neobičan poremećaj pokreta, ali njezini simptomi - abnormalni položaji i pokreti koji se uvijaju - mogu odgovoriti na DBS kad lijekovi ne pruže odgovarajuće olakšanje. Odgovor pojedinca na DBS ovisi o osnovnom uzroku distonije - genetskom, lijekom izazvanom ili drugom faktoru. Ako uzrok nije poznat, liječnik će vjerojatno provesti više testova kao dio obrade DBS-a.
Psihijatrijska stanja
Neka nedavna istraživanja sugeriraju da bi ljudi koji žive s depresijom, opsesivno-kompulzivnim poremećajem (OCD) ili Touretteovim poremećajem mogli imati koristi od DBS operacije. Potrebno je više istraživanja kako bi se utvrdilo je li DBS učinkovit u liječenju psihijatrijskih poremećaja i jesu li neke koristi veće od rizika i nuspojava.
Odabir kirurgije duboke stimulacije mozga
DBS operacija se ne preporučuje svim ljudima koji žive s Parkinsonovom bolešću ili drugim poremećajima kretanja. Razgovor s neurologom koji je specijaliziran za poremećaje pokreta može utvrditi je li pojedinac dobar kandidat za DBS.
Zašto liječnik može (ili ne mora) odabrati duboku stimulaciju mozga
Prema National Parkinson Foundation, idealni kandidat za Parkinsonovu bolest za operaciju DBS ima:
Simptomi PD koji ometaju svakodnevne aktivnosti.
Kolebanja u pokretljivosti zbog PD lijekova (fenomen "on-off") sa ili bez diskinezije (nehotični trzaji, posebno u rukama i glavi).
Nastavak dobrog reagiranja na PD lijekove, čak i ako se učinci lijekova istroše prije nego što su to bili u prošlosti.
Povijest nekoliko različitih kombinacija PD lijekova dok ste bili pod nadzorom neurologa specijaliziranog za poremećaje kretanja.
Ovi čimbenici * mogu osobu učiniti manje idealnim kandidatom za DBS operaciju:
Poteškoće s ravnotežom, hodanjem ili „smrzavanjem“ kao glavnim onesposobljavajućim simptomom.
Primarni simptom govorne poteškoće.
Stalna zbunjenost i problemi s pamćenjem i razmišljanjem.
Psihijatrijsko stanje poput depresije ili anksioznosti koje se nije popravilo ili stabiliziralo drugim liječenjem.
Još jedno stanje koje povećava rizik od komplikacija operacije.
* Neki od ovih čimbenika mogu se izliječiti. Imati jednu ili više osoba ne diskvalificira osobu za buduću operaciju DBS-a, ali liječnik može preporučiti agresivniju terapiju usmjerenu na ta pitanja prije nego što se operacija započne.
Testiranje prije duboke stimulacije mozga
Za pacijente s Parkinsonovom bolešću liječnik mora potvrditi da PD reagira na levodopu i utvrditi koji će simptomi najvjerojatnije reagirati na DBS te o tome razgovarati s pacijentom.
Da bi postigao ova dva cilja, neurolog s poremećajima kretanja pregledavat će pacijenta u nedostatku njegovih lijekova protiv PD, a zatim ponovno nakon što ih je uzeo. Uvid u učinak PD lijekova na simptome pokreta i nemotorike pomaže liječniku i pacijentu da prepoznaju dobre ciljne simptome za DBS.
Kognitivna procjena može pomoći u utvrđivanju sposobnosti osobe da sudjeluje u postupku, što uključuje pružanje povratnih informacija liječniku tijekom operacije i tijekom cijelog postupka prilagodbe neurostimulatora. Ova procjena također informira tim o riziku od pogoršanja zbunjenosti ili kognitivnih problema nakon postupka.
Neke bolnice također vrše pregled radne terapije ili procjenu govora, jezika i gutanja. Psihijatar može pregledati osobu kako bi utvrdio je li stanje poput depresije ili anksioznosti potrebno liječenje prije DBS postupka.
Postupak duboke stimulacije mozga
U nekim slučajevima kirurg će umetnuti i olovo i neurostimulator; u drugim se slučajevima dvije operacije mogu izvoditi odvojeno, s neurostimulatorom ugrađenim danima ili tjednima nakon postavljanja elektrode.
Stereotaktički DBS nasuprot interventnom DBS-u vođenom slikom
Stereotaktička DBS operacija zahtijeva od pacijenta da napusti lijekove. Tijekom postupka okvir stabilizira glavu i daje koordinate koje pomažu kirurzima da vode elektrodu do ispravnog mjesta u mozgu. Pacijent dobiva lokalnu anesteziju (omamljujući lijek) kako bi mu bilo ugodno tijekom svakog koraka, zajedno s blagim sedativom koji će mu pomoći da se opuste.
Tijekom DBS operacije vođene slikom, poput interventnog MRI (iMRI) ili CT skeniranja, pacijent često spava u općoj anesteziji, dok kirurg koristi slike mozga za vođenje olova do cilja.
Neki napredni centri nude i stereotaktičke i iMRI vođene mogućnosti za DBS operaciju. U tom će slučaju liječnik i pacijent na temelju niza čimbenika razgovarati o tome koji je postupak bolji.
Na primjer, liječnik može preporučiti postupak vođen slikom djeci, pacijentima koji imaju ekstremne simptome, onima koji su posebno tjeskobni ili uplašeni ili onima čiji tragovi idu u određene dijelove mozga.
Općenito, DBS operacija slijedi ovaj proces:
Implantacija olova
Osoba uklanja odjeću, nakit ili druge predmete koji mogu ometati postupak.
Nakon brijanja male količine kose iza linije kose, kirurški tim ubrizgava lokalnu anesteziju (otupljujuće lijekove) u vlasište radi postavljanja okvira glave.
Okvir glave (ili "aureola") pričvrstit će se na lubanju vijcima i ostaje na mjestu tijekom cijelog postupka kako bi se glava održala u ispravnom položaju.
Dalje, tim koristi CT ili MRI kako bi odredio ciljno mjesto u mozgu kamo će ići olovo.
Nakon još otupljujućih lijekova, neurokirurg izbuši malu rupu u lubanji kako bi umetnuo olovo.
Tim bilježi postupak dok se olovo kreće kroz moždano tkivo kako bi osiguralo točno postavljanje olova. Od osobe se može tražiti da pomakne lice, ruku ili nogu u određeno vrijeme dok se snimaju.
Kad je elektroda u položaju, pričvršćena je na vanjski neurostimulator. Električna stimulacija koja se daje kroz olovo kratko vrijeme pomaže liječnicima da vide poboljšavaju li se simptomi ili se pojavljuju nuspojave (poput kontrakcija mišića ili vizualnih pojava).
Produžna žica pričvršćena je na elektrodu i postavljena ispod tjemena, povezujući elektrodu s neurostimulatorom.
Otvor u lubanji zatvoren je plastičnom kapom i šavovima.
Snimanje mikroelektrodama
Snimanje mikroelektroda (MER) koristi električnu struju (5-100uA) na vrlo visokoj frekvenciji (300Hz) za precizno identificiranje kirurškog mjesta za implantaciju dubokog stimulatora mozga (DBS). Ova je tehnika bila pionir u Johnsu Hopkinsu, a podržala ju je Radna skupina za kirurgiju za Parkinsonovu bolest Američkog odbora za terapijsku i tehnološku procjenu američke akademije za neurologiju.
Budući da se struktura mozga svake osobe razlikuje, podaci dobiveni iz MER-a daju točan cilj za konačno postavljanje DBS-a. Mikroelektroda omogućuje kirurškom timu da vizualizira i čuje neuronsku aktivnost iz različitih područja mozga kako bi identificirao specifične strukture temeljene na jedinstvenim obrascima neuronske aktivnosti. Pacijent mora biti budan (ne u općoj anesteziji) kako bi MER dao visokokvalitetne informacije.
Postavljanje Neurostimulatora
Ovaj se postupak odvija u općoj anesteziji tako da osoba spava. Kirurški tim ubacuje neurostimulator pod vanjske slojeve kože, obično tik ispod ključne kosti, ali ponekad u prsa ili trbuh. Produžna žica iz elektrode pričvršćena je na neurostimulator.
Nakon kirurgije duboke stimulacije mozga
U bolnici
Općenito je boravak u bolnici nakon operacije DBS-a 24 sata, ali može biti i duži, ovisno o tome koliko se brzo pacijent oporavi i spremi za povratak kući. Liječnik će posjetiti, osigurati da je osoba spremna za odlazak i pružiti upute za kućnu njegu.
Kod kuće
Kod kuće je važno održavati ureze čistim i suhim. Liječnik će pacijentu pružiti detalje o načinu kupanja dok zacjeljuje mjesto kirurškog zahvata. Ako postoje šavovi, oni će se ukloniti tijekom naknadnog posjeta uredu. Ljepljive trake, ako postoje, treba održavati suhima i općenito će otpasti u roku od nekoliko dana.
Pacijent će dobiti magnet koji se može koristiti za uključivanje ili isključivanje neurostimulatora u uvjetima propisanim od strane liječnika.
Programiranje Neurostimulatora
Nakon postavljanja DBS olova i neurostimulatora, pacijent će se vratiti liječniku kako bi neurostimulator bio programiran za optimalnu električnu stimulaciju. Programiranje obično započinje nekoliko tjedana nakon DBS postupka, iako neki liječnici aktiviraju neurostimulator prije nego što se pacijent otpusti iz bolnice nakon operacije.
Programiranje zahtijeva vrijeme i može zahtijevati nekoliko sastanaka za prilagođavanje postavki neurostimulatora. Istodobno, liječnici će se obratiti pacijentovim lijekovima i dozama tako da lijekovi učinkovito djeluju s električnom stimulacijom za kontrolu simptoma.
Čak i nakon prilagodbe, pacijent će se trebati povremeno vraćati na preglede. Liječnik određuje učestalost kontrolnih pregleda ovisno o određenoj situaciji svakog pacijenta.
Neurostimulator radi na bateriji koja obično traje tri do pet godina. Kad se baterija počne trošiti, liječnici mogu zamijeniti neurostimulator ambulantnim postupkom. Postoje i punjivi neurostimulatori koji traju dulje, ali zahtijevaju redovito punjenje.
Dugoročni učinci duboke stimulacije mozga
DBS operacija može pomoći osobama s Parkinsonovom bolešću da poboljšaju simptome podrhtavanja, ukočenosti, usporenosti i diskinezije. Također može smanjiti dozu lijekova koje pacijent treba za upravljanje PD.
Istraživači koji su pratili pacijente nakon DBS-a otkrili su da mnogi pacijenti i dalje imaju poboljšanja u simptomima nekoliko godina nakon zahvata te mogu jesti, koristiti se kupaonicom i hraniti se. Pacijenti koji se liječe DBS-om zbog poremećaja kretanja mogu ili ne moraju doživjeti promjene u pamćenju, razmišljanju ili raspoloženju.
U ovom trenutku Parkinsonova bolest je progresivni poremećaj koji se ne može u potpunosti zaustaviti. Čak i dok DBS nastavlja raditi na tremoru, ukočenosti i sporosti, još uvijek se mogu pojaviti drugi simptomi poput lošeg držanja tijela, oštećenja govora, smrzavanja hoda, problema s ravnotežom i demencije.
Posebne mjere opreza nakon duboke stimulacije mozga
Općenito, ljudi koji su operirali DBS trebali bi:
Uvijek nosite osobnu iskaznicu na kojoj stoji da imaju DBS neurostimulator. Uz to, možda će htjeti nositi medicinsku identifikacijsku narukvicu s naznakom tih podataka.
Osobe s neurostimulatorom trebale bi obavijestiti inspektore sigurnosti aerodroma prije nego što prođu kroz detektore zračne luke. Mnogi detektori zračne luke sigurni su za elektrostimulatore srca, ali mala količina metala u neurostimulatoru može aktivirati alarm. Pacijenti odabrani za dodatni pregled ručnim detektorskim uređajima trebali bi pristojno podsjetiti probirnike da se štapić detektora ne smije držati iznad neurostimulatora dulje od nekoliko sekundi, jer ti uređaji sadrže magnete koji mogu utjecati na funkciju ili programiranje neurostimulatora.
Pacijenti s elektrodama i neurostimulatorima možda neće imati određene MRI postupke. Pacijenti bi se uvijek trebali obratiti svom liječniku prije bilo koje vrste MRI, iako DBS može biti kompatibilan s MRI pod određenim okolnostima. Trebali bi izbjegavati mjesta s velikim magnetskim poljima, kao što su generatori energije i auto otpadi koji koriste velike magnete.
Pacijenti koji su operirali DBS trebali bi izbjegavati korištenje topline u fizikalnoj terapiji za liječenje mišića.
Također bi trebali izbjegavati visokonaponske ili radarske strojeve, kao što su radio ili televizijski odašiljači, elektrolučni zavarivači, visokonaponske žice, radarske instalacije ili peći za topljenje.
Ako je pacijentima zakazan kirurški zahvat, trebali bi unaprijed reći svom kirurgu da imaju neurostimulator. Važno je pitati za savjet o posebnim mjerama predostrožnosti prije i za vrijeme operacije, jer oprema kao što je uređaj za elektrokauterizaciju koji kontrolira krvarenje može ometati neurostimulator.
Kada sudjeluju u fizičkoj, rekreacijskoj ili sportskoj aktivnosti, pacijenti bi trebali zaštititi područje neurostimulatora od traume. Udarac u prsa u blizini srčanog pokretača može utjecati na njegovo funkcioniranje i opravdava odlazak liječniku.