Krikotirotomija i hitno upravljanje dišnim putovima

Sadržaj

• Koji su važni akronimi koje treba razumjeti?
• Oblici upravljanja dišnim putovima
• Što je membrana krikotireoze?
• Kako locirati membranu krikotireoze
• Rasprostranjenost krikotirotomije
• Povećava li mi otežani dišni put rizik od krikotirotomije?
• Indikacije za krikotirotomiju
• Kontraindikacije za krikotirotomiju
• Što je uključeno u tešku kolica za dišni put i komplet za krikotirotomiju?
• Kako se izvodi krikotirotomija?
• Potencijalne komplikacije povezane s krikotirotomijom
• Je li krikotirotomija trajna?

Krikotirotomija je izborni ili hitni postupak kojim se uspostavlja dišni put izvan usne šupljine stvaranjem reza na membrani krikotiroidne žlijezde za pristup dušniku s malom ili velikom provrtnom cijevi (kanilom). Nejasno je kada je izvedena prva krikotirotomija i možda izvorno potječe iz drevnog Egipta. Međutim, prvi moderni zahvat izveo je 1909. godine dr. Chevalier Jackson kao liječenje difterije. Ovaj postupak brzo je propao i nije se vratio u medicinsku zajednicu sve do 1970-ih. Krikotirotomija je sada preferirana metoda za uspostavljanje izranjajućeg dišnog puta kada druge metode za oksigenaciju ne uspiju.

Koji su važni akronimi koje treba razumjeti?

CICO je kratica koja predstavlja "ne može intubirati, ne može oksigenirati". Ovo je kritičan trenutak kada vam zdravstveni radnik nije u mogućnosti pružiti kisik tijekom hitne situacije. U ovoj su situaciji zakazale neinvazivne (CPAP ili nosna kanila velikog protoka), minimalno invazivne (uređaji za ekstraglotični dišni put) i invazivne (endotrahealna intubacija) metode davanja kisika. Iako je ova pojava relativno rijetka, CICO je hitan i zahtijeva hitnu intervenciju, jer neuspjeh kisika u mozgu može dovesti do ozljede mozga koja može rezultirati smrću.

ET tubus je kratica koja predstavlja endotrahealnu cijev. Endotrahealna cijev može se umetnuti kroz usnu ili nosnu šupljinu. Ova cijev se umetne pored glasnica u dušnik. ET cijev se zatim poveže s uređajem koji će kisik dovoditi izravno u vaša pluća.

FONA kratica je koja predstavlja "dišni put prednjeg dijela vrata". FONA oblici upravljanja dišnim putovima uključuju i traheostomiju (kirurško postavljanje rupe u dušniku) i krikotirotomiju (kirurško postavljanje rupe kroz membranu krikotireoze u dušnik). FONA metode koriste se samo kada drugi oblici koji su manje invazivni nisu uspjeli.

Oblici upravljanja dišnim putovima

Općenito postoje četiri oblika upravljanja dišnim putovima:

• Torba-maska uključuje masku za lice povezanu s vrećicom koja se može stisnuti kako bi kisik kroz nos i usta ušao u pluća. Ovo je najmanje invazivan oblik upravljanja dišnim putovima. AMBU torba čest je primjer koji ćete možda čuti.
• Ekstraglotični uređaji za dišne ​​putove (poznate i kao supraglotični uređaji za dišne ​​putove) su cijevi za disanje koje se postavljaju iznad glasnica. Uobičajeni je primjer maska ​​za grkljan dišnih putova (LMA).
• Intubacija postavlja cijev za disanje pored glasnica. To se može umetnuti izravnom vizualizacijom ili pomoću video laringoskopije.
• Krikotirotomija

Što je membrana krikotireoze?

Krikotireoidna membrana je ligament koji pričvršćuje hrskavicu štitnjače za krikoid. Hrskavica štitnjače nalazi se iznad štitnjače i ispred grkljana u kojem se nalazi vaša glasovna kutija. Gornji srednji dio štitaste hrskavice tvori "V" poznat kao grkljan. Tijekom puberteta muške govorne kutije rastu više nego kod žena, što uzrokuje rast baze grkljana. Ovaj povećani rast stvara Adamovu jabuku, koja je također poznata i kao grkljan. Krikoid je hrskavica koja okružuje čitav dušnik.

Kako locirati membranu krikotireoze

Lociranje membrane krikotireoze zahtijeva određenu praksu. Ako ste kliničar, preporučuje se da prilikom pregleda vrata često palpirate (dodirnete) strukture potrebne za brzu identifikaciju membrane krikotiroidne žlijezde. Ako vas zanima samo mjesto gdje se nalazi membrana krikotireoze, ove tehnike možete vježbati sami.

Metoda stiska grkljana jedna je od najpopularnijih metoda lociranja membrane krikotiroidne žlijezde. Ako zapravo izvodite krikotirotomiju, izveli biste ovu metodu lociranja membrane krikotiroidne žlijezde svojom nedominantnom rukom, jer biste postupak izvodili dominantnom rukom nakon lociranja ligamenta.

Metoda rukovanja grkljanom

1. Locirajte hioidnu kost palcem i kažiprstom. Hioidna kost je u obliku potkove i nalazi se odmah ispod vaše čeljusti i brade.
2. Nastavite klizati prstima niz bočnu stranu vrata preko lamela štitnjače hrskavice štitnjače. Lamine su tanke ploče. Tamo gdje su ploče na kojima su palac i kažiprst, možete osjetiti istaknutost štitnjače (Adamova jabuka).
3. Pomaknite palac, kažiprst i srednji prst prema dolje od hrskavice štitnjače. Palac i srednji prst mogu se nasloniti na tvrdu krikoidu (prsten hrskavice oko dušnika) i moći ćete se kažiprstom uklopiti u udubljenje između krikoidne i štitnjačne hrskavice.
4. Kažiprst sada počiva na membrani krikotireoze.

Rasprostranjenost krikotirotomije

Krikotirotomija se izvodi kao rezultat otežanih dišnih putova što rezultira CICO-om. U Sjedinjenim Državama procjenjuje se da je oko 10 do 15 od 100 slučajeva u hitnoj službi koji zahtijevaju upravljanje dišnim putovima klasificirano kao da imaju otežane dišne ​​putove.Ne trebaju svi teški dišni putovi izvršiti krikotirotomiju.

Prevalencija krikotirotomije nije dobro razumljiva. Razlikuje se od objekta do objekta, kao i od pružatelja do pružatelja usluga. Procjenjuje se da oko 1,7 od 100 slučajeva u bolnici zahtijeva krikotirotomiju za obnavljanje dišnih putova na hitnom odjelu, dok se procjenjuje da je oko 14,8 od 100 slučajeva bolničari prije dolaska u bolnicu zahtijevalo krikotirotomiju. S naprednim tehnologijama kao što su video laringoskopije i naprednog treninga za upravljanje hitnim slučajevima, ovi su brojevi vjerojatno zapravo malo veći nego što su stvarno viđeni.

Povećava li mi otežani dišni put rizik od krikotirotomije?

Kad god imate postupak koji zahtijeva upravljanje dišnim putovima, anesteziolog, anesteziolog ili drugi pružatelj usluga provest će procjenu dišnih putova. U Sjedinjenim Državama uobičajeni obrazac procjene poznat je pod nazivom LIMUN, iako mnogi možda nisu upoznati s tim pojmom, ali slijede opću ocjenu.

• Look izvana - vanjski izgled crta lica ponekad može pružiti opći osjećaj postoje li poteškoće u upravljanju dišnim putovima ili ne.
• Eprocijenite (pravilo 3-3-2) - tri broja povezana su s brojem prstiju koji se mogu smjestiti u prostore usne šupljine (između sjekutića, dna usta i udaljenosti od baze jezika do grkljana)
• Mrezultat allampati-nazvan po anesteziologu koji je stvorio usmeni ispit s 4 klasifikacije. Klasa 1 i 2 Mallampati predstavlja laku intubaciju, dok klasa 3 predstavlja tešku intubaciju, a klasa 4 rezervirana je za vrlo teške intubacije.
• Oopstrukcija i pretilost-pretilost i bilo kakve mase na vratu mogu dovesti do suženja dišnih putova što otežava intubaciju.
• Npokretljivost vrata smanjena pokretljivost vrata smanjuje vidljivost tijekom postupka intubacije.

Samo zato što ste identificirani kao osoba s otežanim dišnim putovima ne mora nužno značiti da imate visok rizik od krikotirotomije. Ekstraglotični uređaji za dišne ​​putove poput LMA pomogli su smanjiti potrebu za invazivnijim postupcima poput krikotirotomije.

Indikacije za krikotirotomiju

Samo pacijenti koji nisu u mogućnosti upravljati vlastitim dišnim putovima ili im anesteziolog upravlja dišne ​​putove trebaju napraviti krikotirotomiju.Kada se ne može postići upravljanje dišnim putovima, a dogodi se CICO, krikotirotomija je potrebna kako bi se osigurala pravilna oksigenacija mozga. Iako su krikotirotomije rijetko potrebne za upravljanje dišnim putovima, ovdje su tri najčešće kategorije ozljeda koje mogu zahtijevati krikotirotomiju (navedene prema redoslijedu prevalencije):

1. Prijelomi lica
2. Krv ili povraćanje u dišnim putovima - masivno krvarenje, jako povraćanje
3. Trauma dišnih putova ili kralježnice

Ostali razlozi koji mogu povećati rizik od krikotirotomije uključuju:

• Trismus (čeljust)
• Tumori ili polipi
• Prirođene deformacije anatomije

Iako se neki uvjeti mogu povezati kao rizični zbog potrebe krikotirotomije, postoje slučajevi koji se ne mogu predvidjeti. Hitnost izvođenja krikotirotomije razlikovat će se u svakoj okolnosti ovisno o tome koliko ste sposobni održavati kisik. Ponekad mogu biti dopušteni višestruki pokušaji izvođenja intubacije ili isprobavanja drugih tehnika, dok će drugi put oksigenacija biti ograničavajući faktor koji zahtijeva brzo napredovanje do izvođenja krikotirotomije. Važno je da bolnice i hitne službe imaju na raspolaganju teška kolica za dišne ​​puteve s kompletom za krikotirotomiju.

Kontraindikacije za krikotirotomiju

U odraslih zaista nema razloga da ne izvrše krikotirotomiju u hitnoj situaciji. Međutim, kod djece postoje neka razmatranja koja treba procijeniti. Dječji dišni putovi manji su i lijevkastiji od odraslih. To uzrokuje sužavanje oko membrane krikotireoze. Trauma zbog toga može rezultirati subglotičnom stenozom (ili sužavanjem ispod glasnica), što može dovesti do dugotrajnih poteškoća s disanjem.

Smjernice o djeci nisu jasne kao odrasli. Kad razmatra je li krikotirotomija prikladna, anesteziolog će uzeti u obzir dob, veličinu djeteta i fizičke nalaze vrata. Dobne se preporuke kreću od 5 do 12 godina u izvođenju krikotirotomije. Ako krikotirotomija nije opcija za dijete, umjesto nje kirurški će se postaviti traheostomija. To se izvodi ispod razine krikoida i prema donjem dijelu štitnjače.

Što je uključeno u tešku kolica za dišni put i komplet za krikotirotomiju?

Važno je imati pristup teškim kolima za dišne ​​putove i priboru za krikotirotomiju ako se nalazite u bolničkom odjelu koji često vidi hitne slučajeve dišnih putova, poput hitne službe ili jedinice intenzivne njege. Obično teška kolica za dišni put sadrže:

• Oralni dišni putovi
• Oprema za intubaciju - laringoskop, endotrahealna cijev, uvodnici, stilovi itd.
• Oštrice za laringoskop različitog stila
• Ekstraglotični uređaji za dišne ​​puteve-LMA
• Fiberoptički bronhoskop
• Anestetički proizvodi za dišne ​​putove-ksilokain, raspršivači itd.
• Pribor za krikotirotomiju

Pribor za krikotirotomiju obično sadrži:

• Skalpel
• Yankauerov usis
• Endotrahealna cijev s malim bušotinama (ET)
• ET držač ili keper traka za pričvršćivanje cijevi nakon postavljanja
• Štrcaljka od 10-12 ml
• Kuka za trach
• Onaj koji dilatira
• Gaza

Iako će se sva teška kolica za dišni put i kompleti za krikotireozu razlikovati, bit će vrlo slična onome što je gore navedeno.

Kako se izvodi krikotirotomija?

Budući da je krikotirotomija postupak koji se obično ne očekuje, važno je imati na raspolaganju teška kolica za dišni put i pribor za krikotirotomiju u područjima s visokim rizikom. Postoji nekoliko tehnika koje se koriste u izvođenju krikotirotomije:

• Standardna tehnika
• Brza tehnika u četiri koraka
• Seldingerova tehnika

Općenito je standardna tehnika dovoljno brza i sigurna za izvođenje, međutim, vjeruje se da brzi pristup u četiri koraka može ponuditi određenu uštedu vremena. I standardna i brza tehnika u četiri koraka koristi vodoravni rez za probijanje membrane krikotiroidne žlijezde, dok Seldingerova tehnika koristi iglu za prodor, a zatim pomoću vodilice za napredovanje u ostatku postupka.

Potencijalne komplikacije povezane s krikotirotomijom

Budući da postoji mnogo struktura u neposrednoj blizini membrane krikotireoze, postoji nekoliko komplikacija koje se mogu nenamjerno pojaviti:

• Nenamjerna razderotina drugih struktura (hrskavice štitnjače, krikoidna hrskavica ili trahealni prstenovi)
• Razbijanje dušnika osim predviđene rupe za krikotirotomiju
• Pogrešno postavljanje cijevi izvan dušnika
• Infekcija

Je li krikotirotomija trajna?

Krikotirotomija obično nije trajna. Nakon što se funkcija disanja obnovi, anesteziolog će odrediti kada je sigurno ukloniti cijev za disanje. Možda će biti potrebna ispitivanja, ako je cijev ostala na mjestu, ali manžeta (balon) je ispuhana, što vam omogućuje da dišete oko cijevi.

Jednom uklonjena rupa koja ostane zacijelit će sama od sebe ili će možda trebati kirurški popravak da bi se rupa zatvorila. Ozbiljnost zapreke odredit će hoćete li cijev izvaditi dok ste u bolnici ili će je neko vrijeme trebati imati kod kuće. Ako će vam biti postavljena krikotirotomija, naučit ćete vas kako se brinuti za cijev kako biste spriječili probleme s disanjem ili druge komplikacije.