Kako funkcioniraju sustavi plaćanja glavnim izdacima u zdravstvu

Posted on
Autor: Tamara Smith
Datum Stvaranja: 23 Siječanj 2021
Datum Ažuriranja: 23 Studeni 2024
Anonim
Kako funkcioniraju sustavi plaćanja glavnim izdacima u zdravstvu - Lijek
Kako funkcioniraju sustavi plaćanja glavnim izdacima u zdravstvu - Lijek

Sadržaj

Kapitacija je vrsta zdravstvenog sustava plaćanja u kojem liječnik ili bolnica osiguraniku ili udruzi liječnika plaća fiksni iznos po pacijentu tijekom propisanog vremenskog razdoblja.

Liječniku, poznatom kao liječnik primarne zdravstvene zaštite (PCP), plaća određeni iznos za svakog upisanog pacijenta bez obzira traži li pacijent njegu ili ne. PCP se obično ugovara s vrstom organizacije za održavanje zdravlja (HMO) poznatom kao neovisno udruženje za praksu (IPA) čija je uloga regrutiranje pacijenata.

Iznos naknade temelji se na prosječnoj očekivanoj upotrebi zdravstvene zaštite svakog pacijenta u skupini, s višim troškovima korištenja dodijeljenim skupinama s većim očekivanim medicinskim potrebama.

Izraz kapitacija potječe od latinske riječi za caput, što znači glava, a koristi se za opis broja zaposlenih unutar HMO-a ili slične skupine.

Primjeri zdravstvenog naslova

Primjer modela kapitacije mogao bi biti IPA koji pregovara o naknadi od 500 USD godišnje po pacijentu s odobrenim PCP-om. Za HMO skupinu koja se sastojala od 1.000 pacijenata, PCP-u bi se plaćalo 500.000 USD godišnje, a zauzvrat se od njega očekuje da pruži sve ovlaštene medicinske usluge za 1.000 pacijenata za tu godinu.


Ako pojedinačni pacijent iskoristi zdravstvene usluge u vrijednosti od 2000 američkih dolara, praksa bi na kraju izgubila 1.500 američkih dolara na tom pacijentu. S druge strane, ako pojedinac koristi samo 10 USD zdravstvenih usluga, liječnik će zaraditi 490 USD.

Predviđena profitabilnost za ovaj model u konačnici se temelji na tome koliko će zdravstvene usluge grupa vjerojatno trebati. S obzirom na to da će se pacijenti s već postojećim stanjima često miješati s mlađima, zdravijima, očekivana dobit ponekad se može približiti stvarnoj dobiti.

Postoje i primarni i sekundarni odnosi kapitacije. Primarna kapitacija odnos je u kojem PCP IPA plaća izravno za svakog pacijenta koji se odluči koristiti tu praksu. Sekundarna kapitacija je ona u kojoj se sekundarni davatelj odobren od strane IPA-e (poput laboratorija, radiološke jedinice ili medicinskog stručnjaka) isplaćuje iz upisanog članstva PCP-a kada se koristi.

Postoje čak i PCP-ovi ugovoreni u okviru preventivnog zdravstvenog modela koji prima veće financijske nagrade za prevenciju, a ne za liječenje bolesti. U ovom modelu PCP bi najviše profitirao izbjegavanjem skupih medicinskih postupaka.


Pro
  • Pojednostavljuje knjigovodstvo

  • Obeshrabruje pretjeranu naplatu ili skuplje postupke

  • Pacijenti izbjegavaju nepotrebne testove i postupke

Con
  • Pružatelji usluga mogu potrošiti manje vremena po pacijentu

  • Potiče pružanje manje usluga

Prednosti Capitacijskog sustava

Skupine koje će najvjerojatnije imati koristi od sustava izdavanja zdravstvenih usluga su HMO i IPA.

Glavna korist za liječnika su smanjeni troškovi knjigovodstva. Liječnik koji je ugovorio IPA ne mora održavati veće osoblje za naplatu, niti ordinacija mora čekati da mu se nadoknade usluge. Ublažavanje ovih troškova i gnjavaže može omogućiti praksi da se više pacijenata liječi uz niže ukupne operativne troškove.

Prednost IPA-e je u tome što odvraća PCP od pružanja više njege nego što je potrebno ili od korištenja skupih postupaka koji možda neće biti učinkovitiji od jeftinih. Ublažava rizik od prekomjerne naplate za postupke koji mogu ili ne moraju biti potrebni.


Glavna korist za pacijenta je izbjegavanje nepotrebnih i često dugotrajnih postupaka koji mogu izazvati veće troškove iz džepa.

Nedostaci glavnog sustava

Jedna od glavnih zabrinutosti oko izdavanja zdravstvenih usluga (i prigovora koji ponavljaju mnogi upisani u HMO-ove) jest ta da praksa potiče liječnike da upišu što veći broj pacijenata, ostavljajući sve manje vremena da stvarno vide pacijenta.

Nije neobično, na primjer, čuti kako se pacijent HMO-a žali na sastanke koji traju najviše nekoliko minuta ili dok liječnici nude dijagnoze, a da pacijenta nikada ne dodiruju i ne pregledavaju.

Iako širi cilj kapitalizacije može biti destimuliranje prekomjernih troškova i potrošnje (što oboje može utjecati na troškove premija), to može učiniti na štetu pojedinog pacijenta kojem je potrebna poboljšana skrb.

Da bi se povećala profitabilnost, medicinska praksa može promijeniti način na koji bi se inače postupalo s pacijentom ili pokrenuti politike koje aktivno isključuju postupke na koje pacijent može imati pravo. To postaje oblik normiranja zdravstvene zaštite kojim se ukupna razina skrbi može smanjiti kako bi se postigla veća financijska dobit.

Neki tvrde da je kapitalizacija isplativiji i odgovorniji model zdravstvene zaštite, a postoje dokazi koji podupiru ovu tvrdnju. Pregled studija iz 2009. izvijestio je da je kapitalizacija najisplativija u skupinama s umjerenim zdravstvenim potrebama, s praksama koje prijavljuju manje bolesti i više upisa nego što je praksa uz naknadu za usluge.

Suprotno tome, studija Centra za proučavanje promjena zdravstvenog sustava u Washingtonu, DC, izvijestila je da je čak 7% liječnika aktivno smanjilo svoje usluge kao rezultat financijskih poticaja i zaključilo da je "grupni prihod u obliku kapitacije povezan s poticaje za smanjenje usluga. "