Naplata stanja u zdravstvenom osiguranju

Sadržaj

• Je li naplata putem salda legalna ili ne?
• Kako funkcionira naplata putem salda
• Kada se događa naplata stanja?
• Ako dobijete neočekivani račun
• Ako znate da će vam se pravno naplatiti račun
• Prevencija

Naplata stanja vrši se nakon što platite odbitke, suosiguranje ili uplatu, a vaše osiguravajuće društvo također je uplatilo sve što je dužno platiti prema vašem liječničkom računu. Ako još postoji a dugovanje na tom računu, a liječnik ili bolnica očekuje da platite taj saldo, račun vam se naplaćuje.

Je li naplata putem salda legalna ili ne?

Ponekad je legalno, a ponekad nije; to ovisi o okolnostima i zakonima o osiguranju vaše države.

Ilegalno

Stanje naplate je općenitoilegalno:

• Kada imate Medicare i koristite zdravstvenu ustanovu koja prihvaća dodjelu Medicarea
• Kada imate Medicaid i vaš pružatelj zdravstvene usluge ima ugovor s Medicaidom
• Kada vaš liječnik ili bolnica imaju ugovor s vašim zdravstvenim planom i naplaćuju vam više nego što taj ugovor dopušta

U svakom od ovih slučajeva, ugovor između davatelja zdravstvene zaštite i Medicare, Medicaid ili vašeg osiguravajućeg društva uključuje klauzulu koja zabranjuje naplatu ravnoteže.

Primjerice, kada se bolnica prijavi kod Medicare za pregled pacijenata s Medicareom, mora se složiti s prihvaćanjem dogovorene cijene Medicare, uključujući vašu odbitnu i / ili suosiguravajuću uplatu, kao potpuno plaćanje. Ovo se zove prihvaćanje zadatka Medicare.

Pravni

Bilansna naplata je obično pravni:

• Kada koristite zdravstvenog radnika koji ne imate odnos ili ugovor sa osiguravateljem, Medicareom ili Medicaidom
• Kada dobivate usluge koje nisu pokrivene vašom policom zdravstvenog osiguranja, čak i ako ih dobivate od pružatelja usluga koji ima ugovor s vašim zdravstvenim planom

Prvi je slučaj (pružatelj usluga koji nema odnos s osiguravateljem) uobičajen u medicinskoj praksi vratarica, a slučaj je i ako tražite pomoć izvan mreže vašeg zdravstvenog osiguranja.

Vaš plan može pokriti neke troškove izvan mreže, ali davatelj usluga izvan mreže nije obvezan prihvatiti plaćanje vašeg osiguravatelja kao plaćanje u cijelosti; oni vam mogu poslati račun za ostatak troškova, čak i ako je to više od iznosa plaćanja koji je izvan mreže ili koji se može odbiti.

Dobivanje usluga koje nisu pokrivene situacija je uobičajena za kozmetičke zahvate koji nisu medicinski potrebni. U tom ćete slučaju biti odgovorni za cijeli račun.

Budući da zdravstveno osiguranje regulira svaka država, državni zakoni mogu utjecati na to je li i kada naplata bilance legalna. Neke države imaju posebne zakone o naplati salda - općenito u slučajevima kada pacijent nije imao razumnu alternativu koja ne bi rezultirala računom na bilansu.

Commonwealth Fund ima opsežan izvor s detaljima o državnim zakonima koji se odnose na naplatu bilansa "iznenađenja", koja se događa u hitnim situacijama ili kada pacijent nehotice vidi davatelja usluge izvan mreže u mrežnoj ustanovi.

Kako funkcionira naplata putem salda

Kada se liječite, bolnici ili drugom pružatelju zdravstvene zaštite koji nije dio mreže davatelja osiguranja (ili ako imate Medicare, od davatelja usluga koji je isključio Medicare, što je rijetko, ali se primjenjuje u u nekim slučajevima) taj vam zdravstveni radnik može naplatiti sve što vam želi naplatiti.

Budući da vaše osiguravajuće društvo nije pregovaralo o cijenama s tim pružateljem usluga, on ili ona nisu obvezni ugovorom s vašim zdravstvenim planom.

Ograničavajući trošak Medicare

Ako imate Medicare, a vaš liječnik nije sudionik, ali nije u potpunosti isključio Medicare, može vam se naplatiti do 15% više od dopuštenog iznosa Medicare za uslugu koju primate (neke države nameću donju granicu).

Ova gornja granica od 15% poznata je kao ograničavajući trošak i u nekim slučajevima služi kao ograničenje na naplatu salda. Ako se vaš liječnik u potpunosti isključio iz programa Medicare, on uopće ne može naplatiti račun za Medicare, a vi ćete biti odgovorni za puni trošak vašeg posjeta.

Ako se vaše zdravstveno osiguranje složi s plaćanjem postotka vaše skrbi izvan mreže, zdravstveni plan ne plaća postotak vaše zapravo naplatio. Umjesto toga, plaća postotak onoga što kaže trebao biti naplaćen, inače poznat kao razuman i uobičajen iznos.

Kao što pretpostavljate, razumni i uobičajeni iznos obično je niži od iznosa koji vam je zapravo naplaćen. Bilans stanja dolazi iz razlike između onoga što osiguravatelj kaže da je razumno i uobičajeno i onoga što liječnik ili bolnica zapravo naplaćuju.

Primjer

Pogledajmo primjer hospitalizacije s 20% suosiguranja za hospitalizaciju u mreži i 40% suosiguranja za hospitalizaciju izvan mreže.

U ovom ćemo scenariju pretpostaviti da je osoba već tijekom godine ispunila odbitke od 1.000 USD u mreži i 2.000 USD izvan mreže (tako da primjer gleda samo na suosiguranje).

Također ćemo pretpostaviti da zdravstveni plan ima maksimalno 6 000 USD za džepove za njegu u mreži, ali bez ograničenja troškova iz džepa za njegu izvan mreže:

	Bolnica u mreži	Bolnica izvan mreže
Pokrivenost	20% suosiguranja s maksimalnih 6.000 USD iz džepa, uključujući odbitke od 1.000 USD koji su već ispunjeni početkom godine	40% suosiguranje bez maksimalnog iznosa iz džepa, ali s odbitkom koji je već ispunjen) s računom bilance
Bolničke naknade	$60,000	$60,000
Osiguravatelj ugovara diskontiranu stopu od	$40,000	Nema popusta jer je ova bolnica izvan mreže
Razumna i uobičajena stopa osiguravatelja		$45,000
Osiguravatelj plaća	35.000 USD (80% ugovorene stope dok pacijent ne postigne svoj maksimum iz džepa, a zatim osiguravatelj plaća 100%)	27.000 USD (60% od razumne i uobičajene stope od 45.000 USD)
Plaćate suosiguranje od	5.000 USD (20% od ugovorene stope, dok ne postignete maksimalnih 6.000 USD. To se temelji na odbitku od 1.000 USD plaćenom početkom godine, plus 5000 USD od ove hospitalizacije)	18.000 USD (40% od 45.000 USD)
Stanje na računu	$0	15.000 USD (izvorni račun bolnice umanjen za uplate osiguranja i suosiguranja)
Kad platite u cijelosti, platili ste	5.000 USD (Ispunjen je vaš maksimum iz džepa. Imajte na umu da ste već ranije u godini platili 1000 USD za svoju franšizu)	33 000 USD (Vaše suosiguranje plus preostali saldo.)

Kada se događa naplata stanja?

U Sjedinjenim Američkim Državama obračun salda obično se dogodi kada vam pomoć pruži liječnik ili bolnica koja nije dio mreže davatelja zdravstvenog osiguranja ili ne prihvaća plaćanje Medicare-om kao plaćanje u cijelosti.

Ako imate Medicare i vaš se liječnik u potpunosti isključio iz Medicare-a, odgovorni ste za plaćanje cijelog računa sami.

Ali ako se vaš liječnik nije odlučio isključiti, ali jednostavno ne prihvaća dodjelu Medicare-a (tj. Ne prihvaća iznos koji Medicare plaća u cijelosti), mogli biste naplatiti i do 15% više od dopuštene naknade Medicare-a, uz vašu redovnu odbitnu i / ili suosiguravajuću uplatu.

Naplata iznenađenja

Primanje njege od pružatelja usluga izvan mreže može se dogoditi neočekivano, čak i kada pokušavate ostati u mreži. To se može dogoditi kada pružatelji usluga izvan mreže rade u mrežnim objektima.

Na primjer, idete u mrežnu bolnicu, ali radiolog koji čita vaše rendgenske zrake nije u mreži. Račun iz bolnice odražava stopu u mreži i ne podliježe naplati putem bilansa, ali radiolog, budući da nema ugovor s vašim osiguravateljem, može vam naplatiti sve što želi i može slobodno uravnotežiti račun.

Slične situacije nastaju sa:

• Anesteziolozi
• Patolozi (laboratorijski liječnici)
• Neonatolozi (liječnici za novorođenčad)
• Intenzivisti (liječnici specijalizirani za pacijente JIL-a)
• Hospitalisti (liječnici specijalizirani za hospitalizirane pacijente)
• Radiolozi (liječnici koji tumače rendgenske zrake i snimke)
• Liječnici hitne pomoći
• Službe hitne pomoći do bolnice, posebno zrakoplovne, gdje je naplata ravnoteže zastrašujuće česta
• Trajni dobavljači medicinske opreme (tvrtke koje pružaju štake, proteze, invalidska kolica itd. Koje su ljudima potrebne nakon medicinskog postupka)

To se može dogoditi i za usluge pružene od davatelja usluge koji je odabrao netko drugi, na primjer kada vam u ordinaciji liječnika urade bris ili biopsiju ili vadi krv kod vaše kućne zdravstvene sestre. Ako vaš liječnik ili medicinska sestra pošalju uzorak laboratoriju izvan mreže, taj laboratorij može vam naplatiti račun.

Te situacije naplate s „iznenađujućim“ bilansom posebno su bijesne za pacijente koji često vjeruju da će, sve dok odaberu medicinsku ustanovu u mreži, sva njihova skrb biti pokrivena uvjetima unutar mreže iz njihovog zdravstvenog plana.

Da bi se pozabavilo ovom situacijom, nekoliko je država donijelo pravila o zaštiti potrošača koja ograničavaju naplatu iznenađujuće ravnoteže. Važno je napomenuti da se državna pravila uglavnom primjenjuju samo na zdravstvene planove koje regulira država. Planovi samoosiguranja, koje koriste većina velikih poslodavaca, regulirani su saveznim zakonom, prema ERISA-i.

Na primjer:

• Arizona donio je Senatski zakon 1441 2017. Trebao je 2019. i omogućuje pacijentima koji dobiju račun za iznenađujuće stanje (od pružatelja usluga izvan mreže koji je obavljao usluge u mrežnoj ustanovi) od 1.000 USD ili više da zatraže arbitražu. Postupak arbitraže rješava problem između davatelja lijekova i osiguravajućeg društva, oslobađajući tako pacijenta odgovornosti za račun bilance.
• New York štiti pacijente od naplate iznenađujuće bilance od 2015. godine.
• Kalifornija je donijela AB72 2016. godine; primjenjuje se na planove izdane ili obnovljene 1. srpnja 2017. ili nakon njega i sprječava pacijente da moraju plaćati naknade izvan mreže za njegu u ustanovama u mreži.
• Florida donesen je HB221 2016. Zakon štiti pacijente od naplate iznenađujuće ravnoteže u hitnim situacijama i u situacijama kada pacijent traži pomoć u mrežnoj ustanovi, a zatim ga, bez druge mogućnosti, liječi pružatelj usluge izvan mreže .
• Montana donio je niz novčanih računa kako bi zaštitio pacijente od naplate ravnoteže od pružatelja usluga hitne medicinske pomoći.
• Tennessee donesen SB1869 2018. Zakon propisuje da medicinske ustanove moraju pacijentima, u pisanom obliku i prije liječenja, otkriti ako je bilo koji pružatelj medicinske usluge u toj ustanovi izvan mreže zdravstvenog osiguranja pacijenta. I osiguravatelji izvan mreže koji rade u ustanovi koja je u mreži s pacijentovim osiguranjem ne mogu uravnotežiti račun pacijenta, osim ako pacijentu nisu pružili pisanu obavijest o nedostatku pokrivenosti osiguranja u mreži za svoje usluge.
• Colorado, Texas, Nevada i Washington donio zakone 2019. godine kako bi zaštitio pacijente od računa iznenađujuće ravnoteže (u nekim su slučajevima bili poboljšanje postojećih zakona).

Naplata salda obično se ne događa kod pružatelja usluga u mreži ili davatelja usluga koji prihvaćaju dodjelu Medicarea. To je zato što ako vam uravnoteže račun, krše uvjete svog ugovora s vašim osiguravateljem ili Medicareom. Mogli bi izgubiti ugovor, suočiti se s novčanom kaznom, pretrpjeti stroge kazne, a u nekim slučajevima čak i kazneno prijaviti.

Iznimka se događa kada koristite pružatelja usluga u mreži, ali dobivate uslugu koja nije pokrivena vašim zdravstvenim osiguranjem. Budući da osiguravatelj ne pregovara o cijenama za usluge koje ne pokriva, niste zaštićeni onim popustom prema ugovoru osiguravatelja. Davatelj usluge može naplatiti sve što želi, a vi ste odgovorni za cijeli račun.

Ako dobijete neočekivani račun

Primanje računa s bilansom stresno je iskustvo, pogotovo ako to niste očekivali. Već ste platili odbitke i suosiguranje, a zatim primate značajan dodatni račun - što ćete učiniti dalje?

Prvo ćete htjeti pokušati utvrditi je li bilansni račun legalan ili nije. Ako je pružatelj medicinske usluge povezan s vašim osiguravajućim društvom ili ako imate Medicare ili Medicaid i vaš pružatelj usluge prihvaća to pokriće, moguće je da je račun na računu bio pogreška (ili, u rijetkim slučajevima, izravna prijevara).

Ako mislite da je račun na računu bio pogreška, obratite se uredu za naplatu liječnika i postavite pitanja. Vodite evidenciju onoga što vam govore kako biste se po potrebi mogli obratiti odjelu osiguranja vaše države.

Ako ured liječnika pojasni da račun na računu nije pogreška i da doista dugujete novac, razmislite o situaciji - jeste li pogriješili i odabrali liječnika izvan mreže? Ili ste otišli u internetsku ustanovu i na kraju neočekivano završili primajući njegu od pružatelja usluga koji nije u mreži vaše osiguravatelje?

Ako ste otišli u mrežnu ustanovu, ali na kraju ste nehotice primili njegu od pružatelja usluga izvan mreže koji tamo radi, obratite se odjelu osiguranja države kako biste provjerili postoje li u vašoj državi zaštitne mjere za takve situacije.

Vaša država može imati pravila koja zahtijevaju da vas objekt i / ili pružatelj usluga obavijeste o potencijalnim naknadama izvan mreže prije nego što ste se liječili.

Ako ne, možda nećete moći izbjeći račun za saldo, ali ćete ga ipak moći smanjiti. Slično tome, ako ste se odlučili za davatelja usluga izvan mreže, zapravo ne postoji način da zaobiđete činjenicu da ćete morati platiti račun, ali možda ćete moći platiti manje nego što to želite naplatio.

Pregovarajte s medicinskim uredom

Ako ste zaprimili legitimni račun za stanje, možete zatražiti od medicinske službe da vam malo popusti. Možda će biti spremni pristati na plan plaćanja i neće slati vaš račun u zbirke sve dok i dalje budete obavljali plaćanja.

Ili će možda biti spremni smanjiti vaš ukupni račun ako pristanete unaprijed platiti određeni iznos. Budite pošteni i pristojni, ali objasnite da vas je račun zatekao i ako vam stvara značajne financijske poteškoće, objasnite i to.

Liječnička ordinacija radije bi primila barem dio naplaćenog iznosa, umjesto da mora čekati dok se račun šalje u zbirke, pa što prije prije dođete do njih, to bolje.

Pregovarajte sa svojim osiguravajućim društvom

Također možete pregovarati sa svojim osiguravateljem. Ako je vaš osiguravatelj već platio cijenu izvan mreže uz razumnu i uobičajenu naknadu, imat ćete poteškoće s podnošenjem formalne žalbe budući da je osiguravatelj osiguraozapravo nije odbio vaš zahtjev. Isplatio je vaš zahtjev, ali po stopi izvan mreže.

Umjesto toga, zatražite ponovno razmatranje. Želite da vaše osiguravajuće društvo to učini preispitati odluku da se to pokrije kao briga izvan mreže, i umjesto toga pokrijte ga kao brigu u mreži. Imat ćete više sreće s ovim pristupom ako ste imali uvjerljiv medicinski ili logistički razlog za odabir pružatelja usluga izvan mreže.

Ako smatrate da vas je osiguravajuće društvo nepravedno postupilo, slijedite interni postupak rješavanja žalbi vašeg zdravstvenog plana.

Informacije o postupku rješavanja žalbi osiguravatelja možete dobiti u priručniku za beneficije ili u odjelu ljudskih resursa. Ako ovo ne riješi problem, možete se žaliti odjelu osiguranja vaše države. Pronađite podatke za kontakt svog Ministarstva osiguranja klikom na vašu državu na ovoj karti.

Ako se vaš zdravstveni plan financira vlastitim sredstvima, što znači da je vaš poslodavac subjekt koji stvarno plaća medicinske račune, iako osiguravajuće društvo može upravljati njime, tada vaš zdravstveni plan neće spadati u nadležnost odjela za osiguranje vaše države.

Planove koji se sami financiraju regulira Uprava za usluge naknada za zaposlenike Ministarstva rada. Dodatne informacije potražite na EBSA-inoj web stranici za pomoć potrošačima ili pozivom savjetnika za povlastice EBSA na 1-866-444-3272.

Ako znate da će vam se pravno naplatiti račun

Ako unaprijed znate da ćete koristiti pružatelja usluga izvan mreže ili davatelja usluga koji ne prihvaća dodjelu Medicare, imate neke mogućnosti. Međutim, niti jedan nije lak i svi zahtijevaju pregovaranje.

Zatražite procjenu troškova davatelja usluge. Zatim pitajte svog osiguravatelja koja smatra razumnom i uobičajenom naplatom ove usluge. Dobiti odgovor na ovo može biti teško, ali budite ustrajni.

Nakon što procijenite koliko će vaš davatelj usluga naplatiti i što će platiti vaše osiguravajuće društvo, znat ćete koliko su udaljeni brojevi i koliki je vaš financijski rizik. Pomoću ovih podataka možete smanjiti jaz. Postoje samo dva načina da to učinite: Neka vaš davatelj usluga naplati manje ili da osiguratelj plati više.

Pitajte davatelja usluga hoće li prihvatiti razumnu i uobičajenu stopu vašeg osiguravajućeg društva kao plaćanje u cijelosti. Ako je tako, zatražite pismeni sporazum, uključujući klauzulu o neplaćanju.

Ako vaš davatelj usluga ne prihvaća razumnu i uobičajenu stopu kao cijelu uplatu, počnite raditi na svom osiguravatelju. Zamolite svog osiguravatelja da poveća iznos koji nazivaju razumnim i uobičajenim za ovaj konkretni slučaj.

Iznesite uvjerljiv argument ističući zašto je vaš slučaj složeniji, teži ili zahtjevniji za rješavanje od prosječnog slučaja na kojem osiguravatelj temelji svoju razumnu i uobičajenu optužbu.

Ugovor za pojedinačne slučajeve

Druga je mogućnost zamoliti svog osiguravatelja da pregovara opojedinačni ugovor za ovu određenu uslugu kod davatelja usluga izvan mreže.

Ugovor s jednim slučajem vjerojatnije će biti odobren ako davatelj nudi specijalizirane usluge koje nisu dostupne od lokalno dostupnih pružatelja usluga u mreži ili ako davatelj usluga može osigurati osiguravatelj da usluge koje pružaju na kraju će dugoročno biti jeftiniji za osiguravajuće društvo.

Ponekad se mogu dogovoriti za pojedinačni ugovor o iznosu koji vaš osiguravatelj obično plaća pružateljima usluga u mreži. Ponekad će se dogovoriti za pojedinačni ugovor po diskontnoj stopi koju vaš liječnik prihvaća od osiguravajućih društava s kojima je već povezana.

Ili se ponekad mogu dogovoriti o pojedinačnom ugovoru za postotak od naplaćenih naknada davatelja usluga. Bez obzira na ugovor, pobrinite se da sadrži klauzulu o neplaćanju računa.

Zatražite stopu suosiguranja u mreži

Ako sve ove opcije ne uspiju, možete zatražiti od osiguravatelja da pokrije tu brigu izvan mreže koristeći stopu suosiguranja u mreži. Iako ovo neće spriječiti naplatu salda, barem će osiguravatelj platiti veći postotak računa jer je vaše osiguranje za njegu u mreži niže nego za njegu izvan mreže.

Ako slijedite ovu mogućnost, imajte uvjerljiv argument zašto bi osiguravatelj ovo trebao tretirati kao mrežnu mrežu. Na primjer, nema lokalnih kirurga u mreži s iskustvom u vašem određenom kirurškom zahvatu ili su stope komplikacija kirurga u mreži znatno veće od kirurga izvan mreže.

Prevencija

Pokušajte spriječiti naplatu ravnoteže ostajući u mreži i osiguravajući da vaše osiguravajuće društvo pokriva usluge koje dobivate. Ako imate X-zrake, MRI, CT ili PET snimke, pobrinite se da obje jedinice za snimanjei radiolog koji će čitati vaše skeniranje su u mreži.

Ako planirate operirati, pitajte jesu li anesteziolozi u mreži. Ako ćete operirati koljeno, pitajte je li dobavljač koji nudi štake i steznik za koljeno u vašoj mreži osiguranja.