Sadržaj
Kad vam liječnik preporuči test, lijek ili postupak, a vaše ga zdravstveno osiguranje neće platiti, to može biti zastrašujuće. Ako postoji zamjenski test, lijek ili postupak koji će uspjeti, a vaš će zdravstveni plan to pokriti, onda je ova situacija samo iritantna smetnja. Ali, ako je test, lijek ili postupak samo stvar koja će uspjeti, situacija može biti opasna po život.Kad vam se dogodi ova tvrdnja ili odbijanje autorizacije, uobičajeno je biti ljut i želite se boriti protiv odbijanja. Međutim, prije nego što potrošite energiju na ovu bitku, prvo provjerite znate li točno što se dogodilo i zašto se vaš zdravstveni plan neće platiti.
Istražujući uzrok odbijanja zahtjeva ili odbijanja vašeg zahtjeva za autorizacijom, steći ćete dragocjen uvid u standarde liječenja za vaš određeni medicinski problem, kao i kako vaše zdravstveno osiguravajuće društvo "razmišlja". Bit ćete kompetentniji ratnik ako postane nužna borba sa zdravstvenim osiguravajućim društvom.
Razlozi zbog kojih vaše zdravstveno osiguranje neće platiti njegu koju vaš liječnik kaže da trebate
1. Ono što vam treba nije pokrivena korist vašeg zdravstvenog plana.
Kada vaš zdravstveni plan odbije vaš zahtjev ili odbije vaš zahtjev za autorizacijom iz tog razloga, u osnovi se kaže da vaše pravilo ne pokriva taj test, liječenje ili lijek bez obzira na okolnosti.
Vaša osiguravateljica treba točno znati koje koristi pruža vaša politika, a što nije obuhvaćeno, ali ponekad vaš osiguravatelj griješi. Pažljivo provjerite svoje politike. Ako vaše zdravstveno osiguranje obavlja vaš posao, provjerite kod ureda za naknade zaposlenima da li zaista imate pokriće za uslugu za koju vaše zdravstveno osiguranje kaže da nije pokrivena.
U Sjedinjenim Državama, mali grupni i individualni zdravstveni planovi sada moraju pokriti osnovne zdravstvene beneficije, ali planovi zasnovani na poslodavcima i planovima djedova ne moraju pružati isto pokriće. [U većini država, „mala skupina“ znači poslodavca s do 50 zaposlenih. Ali u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu, grupe s do 100 zaposlenih smatraju se malim skupinama, što znači da njihovi zdravstveni planovi pokrivaju osnovne zdravstvene beneficije, osim ako se ne dode.
Ako smatrate da su vam uskraćene beneficije pokrivanja koje vaša politika kaže da stvarno imate, slijedite žalbeni postupak koji opisuje vaša knjižica zdravstvenog plana. Također, zatražite pomoć ureda za naknade zaposlenima ako se vaše osiguranje temelji na poslu ili državnog povjerenika za osiguranje ako se osiguranje ne temelji na poslu.
2. Njegu ste dobili od pružatelja usluga izvan mreže kada je vaše zdravstveno osiguranje ograničeno na pružatelje usluga u mreži.
Ako imate HMO ili EPO, uz vrlo malo iznimaka, pokrivenost je ograničena na pružatelje usluga u mreži s kojima ugovor ima vaš zdravstveni plan. Vaše zdravstveno osiguranje neće platiti ako koristite pružatelja usluga izvan mreže.
Ako tražite predautorizaciju, a vaš zahtjev za autorizacijom odbijen je od strane odabranog davatelja usluge, jednostavno možete ponovo poslati zahtjev pomoću davatelja usluge unutar mreže, a ne davatelja usluge izvan mreže.
Međutim, ako ste već dobili njegu i vaš zdravstveni plan neće platiti vaš zahtjev jer ste izvan mreže, imat ćete težu borbu na rukama. Možda ćete biti uspješni ako uspijete pokazati da niti jedan pružatelj usluga u mreži nije mogao pružiti tu uslugu pa ste morali izvan mreže. Mogli biste biti uspješni i ako možete pokazati da je hitno i otišli ste do najbližeg pružatelja usluga koji vam može pružiti potrebnu njegu.
3. Vaš zdravstveni plan ne smatra da su test, liječenje ili lijek medicinski neophodni.
Ako je vaš zahtjev ili zahtjev za odobrenje primio odbijanje medicinske potrebe, čini se kao da vaše zdravstveno osiguranje neće platiti jer smatra da vam zapravo nije potrebna njega koju je preporučio vaš liječnik. To je možda ono što vaš zdravstveni plan zapravo govori, ali možda i nije.
Postoje neki razlozi za uskraćivanje medicinske potrebe koji to ne čine stvarno znači da vaš zdravstveni plan misli da je briga nepotrebna. Da biste shvatili što točno znači vaše uskraćivanje medicinske potrebe, morat ćete iskopati. Dobra vijest je da vam ovo kopanje može pokazati put do odobrenja vašeg zahtjeva za autorizacijom ili plaćanja potraživanja, ako samo malo prilagodite svoj pristup.
Ako ste zaprimili zahtjev ili odobrenje na temelju medicinske potrebe, ovo je scenarij u kojem možete i trebate zatražiti pomoć svog liječnika. Vaš liječnik je s razlogom preporučio uslugu i oni će taj razlog moći prenijeti vašem osiguravatelju. U nekim slučajevima osiguravatelj tada može odobriti postupak ili može surađivati s vašim liječnikom kako bi odobrio drugi pristup koji i osiguravatelj i liječnik smatraju medicinski neophodnim.
Za ne-djedove zdravstvene planove, Zakon o pristupačnoj skrbi potrošačima jamči pravo na interni i eksterni postupak žalbe. Dakle, ako je vaš zahtjev ili autorizacija odbijena, ne odustajte! Vi i vaš liječnik možete surađivati u navigacijskom postupku i možda ćete utvrditi da je vaš postupak odobren ili je postignut drugi sporazum koji vam omogućuje da i dalje imate pokriće za njegu koja će biti primjerena vašoj situaciji.
4. Vaš zdravstveni plan ne prepoznaje vas kao povlaštenog člana i druge zabune.
Ova vrsta scenarija je češća nego što bi većina ljudi zamislila. U današnjem složenom sustavu zdravstvene zaštite podaci o vašoj pokrivenosti moraju ispravno dolaziti od vašeg poslodavca, brokera osiguranja ili burze zdravstvenog osiguranja do vašeg zdravstvenog plana. Ako bilo gdje usput dođe do greške ili kašnjenja, može se činiti kao da nemate zdravstveno osiguranje iako to zapravo imate.
U skladu s istim linijama, uobičajeno je da osiguravatelji prenose medicinskoj tvrtki za upravljanje odluku o tome hoće li vaš test, liječenje ili lijek biti pokriveni ili ne. U tom slučaju, podaci o vašem pokrivanju moraju ispravno dolaziti iz vašeg zdravstvenog plana do ugovaratelja medicinskog upravljanja. Isto tako, podaci o vašoj medicinskoj situaciji moraju ispravno dolaziti iz liječničke ordinacije u zdravstveni plan ili ugovaratelja medicinskog upravljanja. Svaka greška u toku ovih informacija može rezultirati odbijanjem zahtjeva ili odbijanjem vašeg zahtjeva za autorizacijom.
Dobra vijest je da se ova odbijanja zahtjeva ili odbijanja autorizacije može relativno lako poništiti kad shvatite u čemu je točno problem. Za više informacija pogledajte "Kako glupe miješanja uzrokuju odbijanje zahtjeva za zdravstveno osiguranje."
5. Vaš je boravak u bolnici pogrešno klasificiran kao stacionarni u odnosu na promatranje.
Ako Medicare ili vaš zdravstveni plan odbijaju platiti boravak u bolnici, razlog se možda odnosi na neslaganje oko ispravnog statusa vaše hospitalizacije, a ne na neslaganje oko toga trebate li njegu. Kad se pacijenti smjeste u bolnicu, dodjeljuju im se i oni status promatranja ili stacionarni status prema složenom nizu pravila i smjernica.
Uobičajeno je da bolnica i liječnik koji vas primaju vjeruju da biste trebali biti primljeni u stacionarni status, dok Medicare ili vaš zdravstveni plan smatraju da ste trebali biti hospitalizirani u statusu promatranja. U tome je kvaka: ako ste primljeni u pogrešan status, vaš zdravstveni plan ili Medicare mogu odbiti platiti cjelokupni prijem, iako se vaša osiguravateljica slaže da vam je potrebna skrb koju pruža bolnica. To je nekako kao tehnička greška.
- Udio
- Flip
- Tekst