Sadržaj
- Prednosti modela izravne primarne zdravstvene zaštite
- Loše strane izravnog modela primarne zdravstvene zaštite
- Koliko košta izravna primarna zdravstvena zaštita?
- Planovi neadekvatni kao samostalni pokrivači
- Izravna primarna zaštita nasuprot Concierge medicine
- Regulacija izravnih planova primarne zdravstvene zaštite
- Članovi ne mogu doprinositi HSA-ima
- Riječ iz vrlo dobrog
Model izravne primarne zaštite čini mali dio primarne zaštite koja se pruža u SAD-u - postoji oko 1.000 izravnih postupaka primarne zdravstvene zaštite koji pružaju skrb za oko 500.000 pacijenata - ali on neprestano raste, jer su se gotovo svi ti postupci otvorili u prošloj godini. desetljeće.
Prednosti modela izravne primarne zdravstvene zaštite
Model izravne primarne zdravstvene zaštite omogućuje liječnicima da provode više vremena sa svakim pacijentom: otprilike 30-60 minuta po posjetu, za razliku od 12-15 minuta po posjetu u tradicionalnoj klinici koja se oslanja na naknade zdravstvenog osiguranja.
Budući da se ne bave papirologijom zdravstvenog osiguranja ili birokracijom, izravne ustanove primarne zdravstvene zaštite troše manje vremena i novca na administrativne zadatke. Pacijenti plaćaju jednu mjesečnu naknadu i pokrivaju svu primarnu zdravstvenu zaštitu, bez brige oko odbitka ili odvojenog plaćanja za svaki postupak.
Uklanjanje vlastitih troškova u trenutku pružanja usluge znači da je manja vjerojatnost da će pacijenti izbjeći traženje skrbi zbog troškova. U kombinaciji s povećanom količinom vremena koje liječnici provode sa svakim pacijentom, model izravne primarne zdravstvene zaštite mogao bi biti pogodniji za temeljito rješavanje potreba primarne zdravstvene zaštite pacijenta čim se pojave. To ih potencijalno može spriječiti da prerastu u situacije koje zahtijevaju hitnu ili stacionarnu skrb.
Budući da se liječnici ne trebaju brinuti hoće li osiguravatelj pacijenta pokriti telehealth usluge, većina izravnih članova primarne zdravstvene zaštite omogućuje pacijentima pristup skrbi putem telefonskih poziva, e-pošte ili video razgovora, što sve može biti učinkovitije i prikladnije od konzultacije s osobom, ovisno o situaciji.
Loše strane izravnog modela primarne zdravstvene zaštite
Liječnici koji koriste model izravnog članstva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti obično imaju između 600 i 800 pacijenata, za razliku od više od 2000 pacijenata za liječnike u tradicionalnoj praksi primarne zdravstvene zaštite koje zdravstveno osiguranje plaća uz naknadu za uslugu.
To je nesumnjivo korist za pacijente koji primaju njegu prema modelu izravne primarne zdravstvene zaštite, ali postoje zabrinutosti da bi model izravne primarne zdravstvene zaštite mogao pogoršati nedostatak liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u tradicionalnom ambulanti koja se temelji na osiguranju. (Treba također argumentirati da bi rast modela izravne primarne zdravstvene zaštite mogao potaknuti više liječnika da se uključe u obiteljsku praksu, jer se ne bi morali nositi s administrativnim glavoboljama koje često muče liječnike u tradicionalnim praksama).
Postoje zabrinutosti da model izravne primarne zaštite u osnovi stvara dvostupanjski sustav, tako da će ljudi koji si ne mogu priuštiti izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (uz premije zdravstvenog osiguranja) možda morati duže čekati na sastanak i dobiti puno manje vremena s njihov liječnik tijekom njihova imenovanja. U
Budući da je naknada za izravnog člana primarne zdravstvene zaštite jednaka bez obzira na to koliko njege koriste u određenom mjesecu, postoji zabrinutost da bi se prakse primarne zdravstvene zaštite mogle potaknuti kako bi se ograničila skrb. I obratno, pacijentima koji sudjeluju u programima izravnog članstva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti može se potaknuti da prekomjerno iskoriste skrb, budući da su je u osnovi platili članarinom.
Također je važno za izravne članove primarne zdravstvene zaštite da pažljivo razumiju ono što pokriva njihova članarina i da zadrže veliku medicinsku pokrivenost za scenarije koji su izvan dosega izravnog programa primarne zdravstvene zaštite (ali koji bi bez pokrića bili financijski propast). No, izvješća ukazuju na to da postoje neke izravne prakse primarne zdravstvene zaštite u kojima čak polovica članova nije osigurana, a u potpunosti se oslanjaju na svoje izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
I dok je općenita pretpostavka da je model izravne primarne zdravstvene zaštite koristan za pružatelje medicinskih usluga, s tim se modelima može voditi financijska borba, baš kao što to može biti i s tradicionalnim modelima. Qliance iz Seattla, koji se smatra prvom izravnom praksom primarne zdravstvene zaštite, zatvoren je 2017. godine suočen s "ogromnim financijskim poteškoćama".
Koliko košta izravna primarna zdravstvena zaštita?
Izravna članstva u primarnoj zaštiti obično koštaju od 50 do 150 američkih dolara mjesečno. Te naknade mogu pokriti sami članovi, ali poslodavci mogu svojim zaposlenicima ponuditi i izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, često u suradnji s većim osiguranikom medicinski zdravstveni plan. Neka izravna članstva u primarnoj zaštiti koja sponzoriraju poslodavci uključuju ustanove za primarnu zdravstvenu zaštitu, koje zaposlenicima omogućuju traženje njege bez potrebe da bilo kamo putuju i uz minimalne remećenja radnog dana.
Za usluge koje su u potpunosti pokrivene izravnim aranžmanom primarne zdravstvene zaštite, pacijenti neće platiti ništa drugo kad vide liječnika. Ali važno je razumjeti detalje u smislu onoga što obuhvaća članstvo, a što ne.
Neka izravna članstva u primarnoj zaštiti pokrivaju prilično ograničen opseg usluga, dok su druga opsežnija. Usluge poput laboratorijskog rada i snimanja mogu imati dodatne naknade. I dok neka izravna članstva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pokrivaju troškove osnovnih lijekova, za većinu lijekova bit će potrebna dodatna naknada. No, izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti može se strukturirati tako da nema naknade za te naknade, s tim da pacijent plaća maloprodajne troškove umjesto maloprodajnih troškova.
Planovi neadekvatni kao samostalni pokrivači
Bez obzira na to koliko su obuhvaćene usluge primarne zdravstvene zaštite sveobuhvatne, medicinske usluge koje nadilaze primarnu zdravstvenu zaštitu neće biti obuhvaćene izravnim članstvom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Specijalna skrb, kirurgija, stacionarna njega, hitna pomoć (uključujući hitni prijevoz) itd. Daleko su izvan dosega izravnog plana primarne zdravstvene zaštite. Budući da su to stvari koje prosječnoj osobi vrlo brzo mogu postati nepristupačne, izravni programi primarne zdravstvene zaštite općenito preporučuju da njihovi članovi imaju i veliko zdravstveno osiguranje.
Planovi izravne primarne zdravstvene zaštite mogu poslužiti kao koristan dodatak zdravstvenom planu koji ima visoku odbitnu i ograničenu pokrivenost primarne zdravstvene zaštite unaprijed odbitnom. Primjerice, ako vaš plan zdravstvenog osiguranja ima franšiznu cijenu od 5000 USD i ubraja svu vašu ne-preventivnu njegu u franšizu, izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti može povećati vjerojatnost traženja rutinske medicinske skrbi ako i kada vam zatreba.
Kombinirani troškovi premija zdravstvenog osiguranja i izravnog članstva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti mogu na kraju biti niži od premije za robusniji plan zdravstvenog osiguranja koji pruža opsežno unaprijed odbitno pokriće za rutinsku / primarnu zdravstvenu zaštitu. [Kako je dolje opisano, izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti učinit će vas neprihvatljivim za doprinos na računu za zdravstvenu štednju (HSA), čak i ako kao glavno medicinsko osiguranje imate visoko priznati zdravstveni plan s kvalificiranim HSA-om.]
Također je uobičajeno da ljudi kombiniraju izravna članstva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti sa zdravstvenim pokrićem koje nije u skladu sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti, uključujući planove fiksne odštete, planove ministarstva za dijeljenje zdravstvene zaštite i kratkoročne zdravstvene planove koji imaju prilično visoke odbitke. Iako kombinacija može pokriti većinu svakodnevnih potreba, zasigurno mogu nastati praznine u pokrivenosti koje se javljaju kada se ljudi oslanjaju na planove koji nisu u skladu s ACA-om. To se posebno može odnositi na već postojeće uvjete, katastrofalne medicinske probleme i određene vrste njege koje su obuhvaćene planovima koji su u skladu s ACA, ali su isključeni u planovima koji nisu u skladu s njima.
Ako planirate kombinirati plan izravne primarne zdravstvene zaštite s planom zdravstvenog osiguranja koji nije kompatibilan sa Zakonom o pristupačnoj skrbi, pažljivo pročitajte sitni tisak i u potpunosti razumite ono što nije obuhvaćeno vašim kombiniranim planovima.
Izravna primarna zaštita nasuprot Concierge medicine
Izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti razlikuje se od recepcijske medicine na nekoliko načina, premda se oba modela temelje na ideji da pacijenti (ili, u nekim slučajevima, njihovi poslodavci) plaćaju članarinu kako bi imali pristup osnovnoj medicinskoj skrbi. No dok se usluge vratarica uglavnom udovoljavaju klijenteli s višim prihodima i često uz naknadu za osobne usluge prihvate zdravstveno osiguranje, izravna praksa primarne zdravstvene zaštite uglavnom se u potpunosti oslanja na članarinu koju plaćaju pacijenti.
Regulacija izravnih planova primarne zdravstvene zaštite
Zakon o pristupačnoj skrbi izričito dopušta planovima zdravstvenog osiguranja koji su u skladu s ACA-om da pružaju primarnu zaštitu putem izravnog plana primarne zdravstvene zaštite, zajedno s ostatkom cjelokupne pokrivenosti ACA-e u skladu s zdravstvenim planom. Ali većina planova izravne primarne zdravstvene zaštite samostalna je članstva, odvojeno od glavnog zdravstvenog osiguranja.
Preporučuje se da članovi zadrže veliku medicinsku pokrivenost uz izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ali ne i nužno. Prije 2019. ACA je tražio da gotovo svi Amerikanci održavaju zdravstveno osiguranje (samostalna izravna članstva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti nisu ispunjavali taj uvjet) ili plaćaju kaznu, osim ako se ne kvalificiraju za izuzeće. No, kazna za nepostojanje zdravstvenog osiguranja ukinuta je nakon kraja 2018. godine, tako da više nema kazne za ljude koji se oslanjaju isključivo na izravno članstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (osim ako nisu u Massachusettsu, New Jersey, Kalifornija, Rhode Island, ili Distrikt Columbia, koji od 2020. izriču kazne za neosigurane stanovnike).
Savezna vlada ne smatra samostalne planove izravne primarne zaštite zdravstvenim osiguranjem, pa oni nisu regulirani saveznim zakonima o zdravstvenom osiguranju. Neke države imaju propise koji se primjenjuju na izravne planove primarne zdravstvene zaštite, ali od 2018. godine u 24 države postoje zakoni koji izričito izuzimaju planove izravne primarne zdravstvene zaštite iz državnih zakona o osiguranju i regulatornog nadzora (to je do 2019. naraslo na 28 država) . Određeni broj tih država ima izričitu zaštitu potrošača ugrađenu u svoje zakone. No, u nekim od njih, na primjer, ne postoje pravila koja bi spriječila izravne planove primarne zdravstvene zaštite da ispuste pacijente ako počnu koristiti sve veću količinu usluga.
Neke države koje izuzimaju planove izravne primarne zaštite od nadzora osiguranja nametnule su razna druga ograničenja. Na primjer, Colorado je 2017. donio zakonodavstvo kojim se izravni planovi primarne zaštite izuzimaju iz državnih zakona o osiguranju, ali država zabranjuje izravne prakse primarne zdravstvene zaštite upisom članova koji imaju pokriće u Coloradu Medicaid (izravna primarna zaštita posebno je popularna u Coloradu; država je dom na 2% američkog stanovništva, ali oko 10% izravnih klinika za primarnu zdravstvenu zaštitu u zemlji.)
Postoje, međutim, i druge države koje su preuzele aktivnu ulogu u nadzoru izravnih planova primarne zdravstvene zaštite, sa značajnom zaštitom potrošača. Ako razmišljate o izravnom planu primarne zdravstvene zaštite, isplati se obratiti se državnom odjelu osiguranja i pitati jesu li i u kojoj su mjeri izravni planovi primarne zdravstvene zaštite regulirani u državi.
Članovi ne mogu doprinositi HSA-ima
Osobe koje su upisane u zdravstvene planove s visokim odbitkom (HDHP) smiju uplaćivati novac prije oporezivanja na račun zdravstvene štednje. HDHP je pojam specifičan za IRS - to ne znači bilo koji plan s visokom odbitkom.
I IRS ima vrlo specifična pravila o tome koje još pokrivenosti osoba može imati (uz HDHP) i još uvijek ispunjava uvjete za doprinos HSA-u. Ograničeno je na dopunsko pokriće za nezgode, zubarske usluge, vid, onesposobljenost i dugotrajnu njegu, kao i pokriće pod naknadom radnika, planom određene / kritične bolesti ili planom fiksne odštete.
Ali nema iznimke za izravne planove primarne zdravstvene zaštite. To znači da ljudi upisani u ove planove nemaju pravo sudjelovati u HSA-u, čak i ako imaju pokrivenost HDHP-om, a inače bi ispunjavali uvjete za HSA.
U Kongresu su uvedeni prijedlozi zakona o izmjeni pravila o HSA-ima i izravnoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ali niti jedan nije usvojen. Neki su se usredotočili na to da osobama s HDHP-ima omoguće doprinos HSA-ima, čak i ako imaju izravna članstva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Drugi su uključili odredbe koje bi ljudima omogućile da koriste sredstva HSA za plaćanje izravnih članarina u primarnoj zaštiti.
Predsjednik Trump izdao je izvršnu naredbu 2019. godine kojom Ministarstvo financija usmjerava na prijedlog novih propisa koji će omogućiti da se izravne članarine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti broje kao medicinski troškovi koji se mogu odbiti od poreza, a koji će omogućiti ljudima da koriste sredstva HSA za pokrivanje članstva naknade.
Ako i kada ovi propisi budu finalizirani, mogli bi biti korisni ljudima koji su već akumulirali HSA sredstva i žele ih koristiti za plaćanje izravnih članarina u primarnoj zdravstvenoj zaštiti - čak i bez promjene pravila kako bi se ljudima omogućilo da doprinose HSA-ima kada imaju izravnu primarnu skrb o članstvu uz njihov HDHP. Budući da kod HSA-a ne postoje odredbe "upotrijebi ih ili izgubi", ljudi mogu nastaviti koristiti HSA sredstva dugo nakon što više ne budu obuhvaćeni HDHP-om i ispunjavaju uvjete za doprinos HSA-u.
Riječ iz vrlo dobrog
Zdravstveno osiguranje i zdravstvena zaštita su skupi. Premije i troškovi iz džepa nastavljaju se penjati, a obitelji sve češće moraju žonglirati sa svojim troškovima kako bi pokrile troškove medicinske njege. Izravno članstvo u primarnoj zaštiti može pružiti priliku za pristup primarnoj zaštiti uz pristupačnu mjesečnu naknadu i s prikladnim značajkama kao što su telefon, e-pošta i video konzultacije. Ali važno je razumjeti sitni tisak bilo kojeg plana koji razmišljate i znati kako vaša država regulira te planove. Bez obzira koliko su impresivne usluge uključene u plan izravne primarne zdravstvene zaštite, bitno je da i vi održavate glavno medicinsko osiguranje. Troškovi primarne zdravstvene zaštite, ako i kada vam zatrebaju, brzo će smanjiti troškove primarne zdravstvene zaštite i bit će potpuno nepristupačni za većinu ljudi koji nemaju veće zdravstveno osiguranje.