Sadržaj
Do odobrenja se događa kada se vaše zdravstveno osiguranje složi da je medicinska usluga koju ćete imati potrebna i koja je pokrivena uvjetima vaše politike.Prethodno odobrenje, koje se može nazvati i prethodnim odobrenjem, preautorizacijom ili precertifikacijom, ne znači da osiguravatelj jamči da će platiti uslugu - zahtjev se mora podnijeti nakon pružanja usluge, a potraživanja se nije zajamčeno za plaćanje.
Ali ako vaš osiguravatelj zahtijeva prethodno odobrenje za određene usluge, a vi imate jednu od tih usluga bez prethodnog odobrenja, vaš osiguratelj može odbiti zahtjev zbog nedostatka prethodnog odobrenja, čak i ako bi inače podmirio troškove.
To znači da vi ili vaš liječnik morate kontaktirati svog osiguravatelja da biste dobili njegovo odobrenjeprior na primanje njege. Pravila prije odobrenja razlikuju se od jednog do drugog zdravstvenog osiguravatelja, ali općenito, što je usluga skuplja, to je vjerojatnije da će osiguravatelj trebati prethodno odobrenje. Dakle, za stvari poput operacije ili posjeta bolnici vjerojatnije je potrebno prethodno odobrenje nego za običan posjet uredu. Ali ako sumnjate, najbolje je kontaktirati osiguravajuće društvo prije nego što dobijete bilo koju vrstu zdravstvene zaštite.
Ako se brinete od mrežnog liječnika ili ustanove, obično će moći dovršiti postupak odobrenja u vaše ime. Ali ako idete izvan mreže vašeg plana (i pod pretpostavkom da vaš plan pokriva neke od troškova skrbi izvan mreže), možda ćete morati sami organizirati postupak odobrenja. U bilo kojoj situaciji, najbolje je prije nego što se ugledate provjeriti svoj plan osiguranja kako biste bili sigurni da je sve što je vezano za vaše odobrenje dovršeno prema potrebi, budući da ste vi na kraju zaglavljeni u računu ako je zahtjev odbijen na temelju prethodno odobrenja koje nije dobiveno.
Također poznat kao: Precertification ili prethodno odobrenje.
Postoji nekoliko razloga zbog kojih bi pružatelj zdravstvenog osiguranja trebao prethodno odobrenje. Žele osigurati da:
1. Usluga ili lijek koji tražite zaista su medicinski neophodni.
2. Usluga ili lijek slijede najnovije preporuke za medicinski problem s kojim se suočavate.
3. Lijek je najekonomičnija opcija liječenja dostupna za vaše stanje. Na primjer, lijek C (jeftin) i lijek E (skup) liječe vaše stanje. Ako vam liječnik prepiše lijek E, vaš zdravstveni plan možda želi znati zašto lijek C neće djelovati jednako dobro. Ako pokažete da je lijek E bolja opcija, možda je unaprijed odobren. Ako ne postoji medicinski razlog zašto je lijek E odabran za jeftiniji lijek C, vaš zdravstveni plan može odbiti odobrenje za lijek E ili može zahtijevati da prvo isprobate lijek C i provjerite djeluje li. Ako se to ne dogodi, tada bi razmotrili odobravanje lijeka E. Ovaj pristup isprobavanju jeftinijeg lijeka poznat je kao stepenasta terapija.
4. Usluga se ne duplicira. To je zabrinjavajuće kada je u vašu skrb uključeno više stručnjaka. Na primjer, vaš plućni liječnik može naručiti CT prsnog koša, ne znajući da ste prije samo dva tjedna imali CT prsnog koša koji je naručio vaš liječnik za rak. U ovom slučaju, osiguravatelj neće odobriti drugo skeniranje dok se ne uvjeri da je vaš plućni liječnik vidio snimak koji ste imali prije dva tjedna i smatra da je potrebno dodatno skeniranje.
5. Stalna ili periodična usluga zapravo vam pomaže. Na primjer, ako se fizikalnom terapijom bavite tri mjeseca i tražite autorizaciju još tri mjeseca, pomaže li fizikalna terapija? Ako napredujete polako, mjerljivo, dodatna tri mjeseca mogu biti unaprijed odobrena. Ako uopće ne napredujete ili vam se PT zapravo pogoršava, vaš zdravstveni plan možda neće odobriti daljnje PT sesije dok ne razgovara s vašim liječnikom kako bi bolje razumio zašto on ili ona misli da će još tri mjeseca PT će vam pomoći.
Prethodno odobrenje i zaštita potrošača
Prethodno odobrenje važan je dio kontrole troškova i koristi ga većina zdravstvenih osiguravatelja, uključujući javne programe poput Medicaida i Medicarea, ali postoje propisi koji osiguravaju da se zdravstveni planovi pravovremeno obraćaju zahtjevima za odobrenje. Prema saveznim pravilima (koja se primjenjuju na sve planovite planove), zdravstveni planovi moraju donijeti odluke o odobrenju u roku od 15 dana za nehitnu skrb, a u roku od 72 sata za postupke ili usluge koji se smatraju hitnim.
A mnoge države imaju još snažniju zaštitu potrošača u vezi s pravilima pre odobrenja za zdravstvene planove.Kao primjer, Kentucky je 2019. donio zakon koji zahtijeva da osiguravatelji odgovore na zahtjeve za odobrenje u roku od 24 sata za hitne medicinske potrebe i u roku od pet dana za nehitne situacije.
Ali Američko liječničko udruženje već je dugo primijetilo da su zahtjevi za odobrenje "opterećujući i prepreke za pružanje potrebne skrbi o pacijentima." 2018. AMA se pridružio nekoliko drugih organizacija, uključujući američke planove zdravstvenog osiguranja (AHIP), objaviti konsenzusnu izjavu u vezi s reformama sustava prethodnih odobrenja. No, istraživanje liječnika provedeno krajem 2018, pokazalo je da većina odredbi u konsenzusnoj izjavi u tom trenutku još nije provedena na širokoj osnovi.
To je očito problem na kojem AMA i njegovi liječnici rade na rješavanju, a postoji zabrinutost da zahtjevi za odobrenje opterećuju pacijente i liječnike, uzrokuju poremećaje u skrbi o pacijentima i nisu uvijek jasni (većina liječnika izvijestili da je "teško odrediti" treba li određeno liječenje prethodno odobrenje).
No, s druge strane, zdravstvene osiguravatelji moraju imati mehanizme kako bi držali potrošnju pod kontrolom, a potpuno uklanjanje zahtjeva za odobrenjem moglo bi potencijalno rezultirati tekućim troškovima, posebno za usluge poput snimanja i specijalnih lijekova. Zainteresirane strane rade na pronalaženju čvrstog srednjeg rješenja koje stavlja brigu o pacijentima na prvo mjesto, ali zasad je odobrenje dio američkog sustava zdravstvenog osiguranja.