Sadržaj
- Epidemija opioida u Sjedinjenim Državama
- Prijenos opioida i HCV-a
- Kako znati imate li hepatitis C
- Liječenje korisnika droga za injekcije
- Prevencija i smanjenje štete
U pokušaju suzbijanja sindemije - izraza koji se koristi za opisivanje epidemije vođene dvama međusobno povezanim stanjima - CDC i druga tijela javnog zdravstva pojačali su napore na dijagnosticiranju i liječenju korisnika koji su već zaraženi virusom hepatitisa C (HCV). Također su učinjeni napori kako bi se smanjio rizik od nanošenja štete injekcijskim korisnicima droga, uključujući vladine programe razmjene igala i centre za liječenje opioidima.
Neki su gradovi čak poduzeli korake za stvaranje sigurnosnih mjesta za injekcije pod medicinskim nadzorom za korisnike koji nisu u stanju prevladati ovisnost, strategiju koja se pokazala učinkovitom u Europi, Australiji i Kanadi, ali zakonodavci u Sjedinjenim Državama još je nisu prihvatili.
Što je uzrokovalo krizu opioidnih droga?
Epidemija opioida u Sjedinjenim Državama
U listopadu 2017. Bijela kuća proglasila je javno zdravstveno izvanredno stanje zbog rastuće epidemije opioida. Prema deklaraciji, preko 2 milijuna Amerikanaca bilo je ovisno o opioidnim drogama što je rezultiralo s preko 300 000 smrtnih slučajeva od predoziranja povezanih s opioidima od 2000. To je više od ukupnog broja ubojstava počinjenih u Sjedinjenim Državama tijekom istog vremenskog razdoblja.
Opioidi su vrlo ovisni i uključuju sintetske spojeve poput fentanila i ilegalne droge poput heroina. Postoje i prirodni opioidi poput kodeina i morfija, koji su također podložni zlostavljanju.
Od sintetičkih opioida koji se često zlostavljaju u Sjedinjenim Državama, fentanil, hidrokodon i oksikodon i dalje su najpopularniji. Dobna skupina koja će najvjerojatnije zloupotrijebiti ove lijekove je između 18 i 25 godina, a muškarci češće od žena umiru prije 50. godine zbog predoziranja povezanog s opioidima.
Kako se javlja ovisnost o opioidima
Opioidi djeluju vežući se na receptore u mozgu koji stimuliraju proizvodnju dopamina "hormona dobrog osjećaja". Iako lijekovi oponašaju moždane kemikalije, oni se ne posreduju na isti način i na kraju preplavljuju tijelo dopaminom, ublažavajući bol dok proizvode ugodan, smirujući učinak. Kad se uzimaju u većim dozama, opioidi mogu postići intenzivan, euforični maksimum.
Kako se tijelo prilagođava lijeku, sve više ga je potrebno kako bi se postigli ne samo isti učinci već i izbjegavanje često slamajućih simptoma povlačenja opioida. Za ljude koji zloupotrebljavaju opioide, to često rezultira prijelazom s oralnog na intranazalno "hrkanje" na ubrizgavanje droge.
To se posebno odnosi na formulacije s vremenskim oslobađanjem poput OxyContin (oksikodon) i Percocet (oksikodon plus acetaminofen); drobljenje tablete zaobilazi sporo otpuštanje i isporučuje punu dozu odjednom.
Ljudi kojima je najveći rizik od ubrizgavanja opioida oni koji žive u ruralnim zajednicama, započeli su rekreacijske droge rano u životu, napustili su srednju školu, nezaposleni su ili su bez krova nad glavom. Upravo je u ovom okruženju prijenos HCV-a najvjerojatnije zajednička uporaba igala, šprica, vode, alkoholnih tampona i druge opreme za drogu.
Rizik od HIV-a također je eksponencijalno povećan kod korisnika droga kojima se injektira. Prema Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), oko 75% ljudi s HIV-om koji ubrizgavaju drogu također ima hepatitis C.
Kako opioidna kriza vodi HIV-u
Prijenos opioida i HCV-a
Hepatitis C je bolest prenosiva krvlju, za koju je većina korisnika zaražena zajedničkim iglama ili drugom opremom koja se koristi za ubrizgavanje droga. CDC izvještava da je nedavni skok novih infekcija odraz sve većeg broja mlade bijele mladeži koja je prešla s oralnog zlostavljanja opioida na recept na injekciju opioida i heroina.
Opioidi i heroin
Opioidi i heroin su droge koje se često zlostavljaju injekcijskim korisnicima, koji su kemijski slični i stvaraju sličan visok nivo. Kao takvi, nisu rijetki slučajevi da korisnici zlouporabe oba lijeka.
Studija iz 2014. objavljena u JAMA Psihijatrija izvijestio je da je oko 80% korisnika heroina prvi put zloupotrijebilo opioid (sugerirajući da su opioidi na recept poslužili kao lijek za "tvrđi" i jeftiniji lijek poput heroina). S druge strane, studija je rekla da je jedna trećina korisnika koji ulaze program liječenja opioidima izvijestio je da je heroin prvi lijek koji su zloupotrijebili prije prelaska na opioide (često zato što se lijekovi poput oksikodona smatraju "simpatičnijima" s manje uočenih negativnih učinaka).
Žene u riziku
Iako je vjerojatnije da muškarci općenito zloupotrebljavaju droge od žena, epidemija opioida jedinstvena je. Prema Nacionalnom institutu za zlouporabu droga, žene imaju puno veću vjerojatnost da zloupotrijebe opioide na recept za samoliječenje medicinskih stanja poput tjeskobe ili napetosti.
To je dovelo do povećane stope hepatitisa C u žena u fertilnoj dobi, kao i povećane stope prijenosa HCV-a s majke na dijete tijekom trudnoće.
Studija iz CDC-a iz 2016. izvijestila je da je, između 2011. i 2014., stopa HCV infekcija u žena u fertilnoj dobi porasla za 22% zbog injektiranja droga, dok se broj novorođenčadi rođene majkama zaraženim HCV-om povećao za 68%. U
Kako se hepatitis C razlikuje kod ženaPromjena lica epidemije
Prije 1990-ih, hepatitis C viđao se uglavnom u Baby Boomerima koji su vjerojatno bili zaraženi zbog loše medicinske prakse u to vrijeme. Virus hepatitisa C službeno je identificiran tek 1989. godine, dok je rutinski pregled HCV-a u američkoj opskrbi krvlju započeo tek 1992. godine.
Danas ljudi koji ubrizgavaju drogu čine preko 69% novih HCV infekcija i 78% ukupnih HCV infekcija u Sjedinjenim Državama.
Vjerojatno je najveći izazov u smanjenju rizika od HCV-a kod injektiranja korisnika droga visoka stopa ponovne infekcije. Iako se rezultati istraživanja razlikuju, postoje neki koji sugeriraju da će se do 11% ponovno zaraziti nakon recidiva droge, dok će se manje od 26% muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima koji ubrizgavaju drogu također zaraziti.
Ako se trenutna ponašanja uzimanja droga ne ograniče, učinkovitost HCV terapije i napori za smanjenje štete mogu biti ozbiljno ugroženi.
Kako znati imate li hepatitis C
Ljudi koji ubrizgavaju drogu u najvećem su riziku od hepatitisa C i ne bi trebali tražiti testiranje kako bi utvrdili jesu li zaraženi. To vrijedi kako za trenutne korisnike droga koji injektiraju drogu, tako i za one koji su drogu ubrizgavali u prošlosti.
Kronična infekcija hepatitisom C često nema simptoma, ali može tiho oštetiti jetru tijekom godina i desetljeća, što dovodi do ožiljaka na jetri, ciroze i povećanog rizika od zatajenja jetre i raka. Ne možete "reći" da netko ima hepatitis C gledanjem u njih ili provjerom simptoma; samo HCV test može dijagnosticirati bolest.
Od ožujka 2020., Američka radna skupina za preventivne usluge (USPSTF) preporučuje provjeru HCV-a za sve odrasle osobe u dobi od 18 do 79 godina. CDC je također ažurirao svoje smjernice u travnju 2020. godine, preporučujući pregled za sve odrasle i trudnice.
Prije je USPSTF preporučio HCV pregled za osobe s visokim rizikom od zaraze i odobrio jednokratni pregled za odrasle rođene između 1945. i 1965. Radna skupina je svoje preporuke djelomično ažurirala s obzirom na uvođenje novijih, vrlo učinkovitih lijekova protiv hepatitisa C .
Dostupan je brzi test koji otkriva antitijela na HCV u krvi. (Protutijela su proteini koje imunološki sustav proizvodi kao odgovor na bolest koju patolozi koriste za identificiranje virusa.) Test se može provesti na licu mjesta bez potrebe za laboratorijskim tehničarkom, a rezultate može vratiti za oko 20 minuta.
Negativan rezultat testa znači da niste zaraženi, dok pozitivan rezultat znači da su otkrivena antitijela na HCV. Iako su brzi testovi vrlo osjetljivi, postoji rizik od lažno pozitivnih rezultata. Da bi se osigurala točna dijagnoza, provest će se potvrdni test - ili test imunološkog testa povezanog s enzimom (EIA) ili test lančane reakcije polimeraze (PCR) ako je rezultat brzog testa pozitivan. Šansa za lažno pozitivno slijeđenje ovog pristupa u dva koraka vrlo je mala.
Uz probir HCV-a, korisnicima injektiranja droga savjetuje se da prođu i probir na HIV i virus hepatitisa B (HBV) zbog povećanog rizika od infekcije kod korisnika injektiranja droga.
Kako se dijagnosticira hepatitis CLiječenje korisnika droga za injekcije
Ako se potvrdi pozitivan rezultat testa, bit ćete proslijeđeni odgovarajućoj klinici ili liječniku na daljnje ispitivanje i liječenje. Testiranje bi uključivalo testove funkcije jetre i ultrazvuk za procjenu stanja vaše jetre. Liječnik će također odrediti genetski tip (genotip) vašeg virusa kako bi se mogao pružiti ispravan tretman lijekovima.
Posljednjih godina mnoštvo visoko učinkovitih lijekova nazvanih antivirusnim lijekovima s izravnim djelovanjem (DAA) odobreno je za liječenje kronične infekcije hepatitisom C, nudeći stope izlječenja do 99% za samo 12 do 24 tjedna liječenja .
Svi bolesnici s virološkim dokazima kronične HCV infekcije trebaju se razmotriti za liječenje. To znači da pacijenti s prepoznatljivom razinom virusa HCV tijekom šest mjeseci. Oni s ograničenim životnim vijekom kraćim od 12 mjeseci možda se neće uzeti u obzir za liječenje.
Ne postoji zapreka za liječenje hepatitisa C kod ljudi koji ubrizgavaju drogu. Iako je za postizanje izlječenja potreban visok stupanj pridržavanja lijekova, ovisnost o opijatima niti je isključuje iz liječenja niti sugerira da se korisnik ne može pridržavati liječenja.
U stvari, u usporedbi sa starijim lijekovima protiv hepatitisa C, DAA nove generacije idealni su za upotrebu kod opioidnih droga. Mogu se prepisivati zajedno s buprenorfinom ili metadonom (dva lijeka koja se obično koriste za liječenje ovisnosti o opijatima), a ne uzrokuju interakcije niti zahtijeva prilagodbu doze.
Unatoč tome, mnogi liječnici i dalje ne žele započeti liječenje, ne samo zbog zabrinutosti zbog pridržavanja, već i zbog visoke stope psihijatrijskih bolesti kod aktivnih korisnika droga (posebno mlađih).
U tu svrhu može biti potreban multidisciplinarni tim kliničara, psihologa i stručnjaka za ovisnike kako bi procijenio spremnost pojedinca za početak liječenja. Trenutni dokazni materijal sugerira da su ishodi općenito dobri čak i među trenutnim korisnicima droga.
Prema pregledu iz 2017. objavljenom u SvijetČasopis za gastroenterologiju, ubrizgavanje injekcijskih droga nije povezano sa smanjenom stopom izlječenja od HCV-a, a odluka o liječenju treba donositi od slučaja do slučaja.
Kako se liječi hepatitis CPrevencija i smanjenje štete
Primanje negativne HCV dijagnoze ne znači da ste na čistoći. Iako je istina da niste zaraženi, i dalje imate visok rizik od hepatitisa C, HIV-a, hepatitisa B i drugih bolesti koje se prenose krvlju. Ubrizgavanje lijekova također vas dovodi u opasnost od ozbiljnih bakterijskih infekcija sterilnim iglama, kao i od predoziranja drogom i smrti.
Kako bi umanjio ove rizike, vaš će vas liječnik savjetovati o strategijama smanjenja štete, od upravljane uporabe opioidnih lijekova do opioidnog liječenja i apstinencije. Smanjenje štete je ne-osuđujući, prisilni pristup koji pomaže smanjiti rizik bez obzira traži li osoba liječenje ili ne.
Liječenje opioidima
Jasno je da je najbolji način izbjegavanja prenošenja ili prenošenja hepatitisa C prestankom uzimanja droga. Iako to nije uvijek lako, opioidno liječenje uvijek treba razmotriti kao mogućnost. Postoje različiti pristupi liječenju, od kojih se mnogi nude po niskoj cijeni ili bez troškova putem Medicaida, Medicarea ili privatnog zdravstvenog osiguranja prema odredbama Zakona o pristupačnoj skrbi.
Da biste pronašli centar za liječenje u vašoj blizini, razgovarajte sa svojim zdravstvenim radnikom ili upotrijebite mrežni lokator koji nudi Uprava za zlouporabu supstanci i usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA).
Ostale strategije smanjenja štete
Zdravstveni stručnjaci prepoznaju da je nerealno podržati apstinenciju kao jedini pristup ovisnosti o drogama. Prema načelima smanjenja štete, važno je prihvatiti da je uporaba droga dio našeg svijeta i smanjiti njezinu štetu, umjesto da je ignoriramo ili osuđujemo.
U tu svrhu postoji nekoliko strategija za smanjenje štete od ubrizgavanja droga:
- Potražite programe usluga šprica. Programi usluga šprica (SSP), poznati i kao zamjena igala, državni su i lokalni programi u kojima ljudi mogu besplatno dobiti sterilne igle i šprice i sigurno odložiti rabljene. Sjevernoamerička mreža za razmjenu šprica (NASEN) nudi mrežni lokator za pronalaženje SSP-a u vašoj blizini.
- Izbjegavajte dijeljenje igala. Manje bi bilo idealno, ako SSP nije dostupan i ako ne možete pristupiti sterilnim iglama, trebali biste učiniti sve da izbjegnete dijeljenje igala.
- Naučite kako sterilizirati opremu za ubrizgavanje. Igle, šprice, štednjaci i ostali pribor za lijekove mogu se očistiti izbjeljivačem pune snage (bez vode) i isprati čistom vodom. To neće u potpunosti izbrisati rizik od HCV-a ili HIV-a, ali ga može značajno smanjiti. (Izbjeljivač se ne može koristiti za čišćenje vode ili pamuka i nikada se ne smije ponovno koristiti.)
- Cijepite se protiv HBV. Hepatitis B može se izbjeći cjepivom protiv HBV, isporučenom u seriji od tri injekcije. Nažalost, ne postoji cjepivo protiv hepatitisa C.
- Provedite HIV profilaksu nakon izlaganja (PEP) kako biste spriječili HIV. Iako ne postoji cjepivo za sprečavanje HIV-a, postoji tableta koju možete uzeti, nazvana HIV post-izloženost profilaksa (PEP), koja može smanjiti rizik od infekcije.
Buduće strategije
U siječnju 2018. u Philadelphiji je otvoreno prvo legalno sigurno mjesto za injekcije (SIS) u Sjedinjenim Državama, nudeći medicinski nadzirano postrojenje u koje se sigurno ubrizgava droga. Unatoč dokazanoj učinkovitosti u smanjenju HCV infekcija u drugim zemljama, koncept se u Sjedinjenim Državama i dalje smatra radikalnim, uz malu potporu saveznih ili državnih zakonodavaca.
Savezni je sud presudio 2019. da program Philadelphia nije u suprotnosti sa Zakonom o kontroliranim tvarima iz 1970., utirejući put za više od desetak predloženih lokacija u gradovima poput New Yorka, Bostona, San Francisca, Seattla i Denvera, kao i Vermonta i Delaware.