Sadržaj
- Što čini iznimka mrežnog jaza
- Zašto iznimka mrežne praznine može pomoći
- Razlozi zbog kojih možete dobiti iznimku mrežnog raskoraka
- Izuzetak praznina pokriva samo jednu određenu uslugu
- Što će vam trebati za vaš zahtjev za iznimkom
- Objašnjavanje zašto vaš pružatelj usluga unutar mreže to neće smanjiti
- Što učiniti ako je vaš zahtjev odbijen
Što čini iznimka mrežnog jaza
Bez iznimke mrežnog jaza, kada vidite davatelja usluge izvan mreže, platit ćete više nego što biste platili da ste koristili pružatelja usluga u mreži. Ako imate HMO ili EPO, vaš zdravstveni plan neće platiti ni centa troška za njegu izvan mreže, osim ako ne izuzmete mrežni jaz. Ako imate PPO ili POS plan, vaš zdravstveni plan pomoći će vam da platite njegu izvan mreže, no vaša odbitna franšiza, suosiguranje i uplate bit će znatno veći kada upotrijebite out-of-out mrežni davatelj usluga nego kada koristite internetskog pružatelja usluga.
Zahtjev za iznimkom mrežnog jaza od vašeg zdravstvenog osiguravatelja formalno traži od osiguravatelja da pokrije njegu koju pružate od pružatelja usluga izvan mreže prema stopi unutar mreže. Ako vaš osiguravatelj odobri iznimku mrežnog jaza, za tu ćete brigu izvan mreže platiti nižu odbitku u iznosu od mreže, doplatu ili suosiguranje.
Zašto iznimka mrežne praznine može pomoći
Prvo, imajte na umu da vaš zdravstveni plan neće željeti odobriti iznimku mrežnog jaza. To je za njih dodatni posao, a moglo bi završiti i skupo za njih. Međutim, ako zdravstveni plan nema mrežnog pružatelja usluga u vašem području ili ako taj pružatelj usluge nije u stanju pružiti potrebnu zdravstvenu uslugu, nije pošteno natjerati vas da plaćate veće dijeljenje troškova samo zato što zdravstveni plan nema dovoljno robusnu mrežu davatelja usluga. Dakle, osiguravatelji mogu odobriti iznimku mrežnog jaza kako bi vam pružili potrebnu njegu od pružatelja usluga izvan mreže, a da ne plate više nego što biste trebali platiti.
Razlozi zbog kojih možete dobiti iznimku mrežnog raskoraka
Teško da će vam biti odobrena iznimka mrežnog jaza ako nisu istinite sljedeće:
- Njega koju tražite je pokrivena naknada i medicinski je potrebna.
- Ne postoji pružatelj usluga u mreži koji može pružiti uslugu koja vam je potrebna na razumnoj udaljenosti. Svaki zdravstveni plan sam definira što je razumna udaljenost. U nekim zdravstvenim planovima to bi moglo biti 50 milja. U drugima bi to mogla biti veća ili manja udaljenost.
Ako vaša situacija odgovara gore navedenim zahtjevima i ako ste pronašli pružatelja usluga izvan mreže koji udovoljava svim vašim potrebama, možete podnijeti zahtjev svom zdravstvenom osiguranju za iznimku mrežnog jaza. U nekim slučajevima, out -davatelj mrežne usluge može biti spreman to učiniti za vas; u drugim ćete slučajevima to morati učiniti sami.
Trebali biste zatražiti iznimku mrežnog jaza prije nego što je dobio skrb. Ako pričekate dok ne dobijete njegu, vaš će zdravstveni zahtjev obraditi zahtjev kao izvan mreže, a vi ćete platiti više.
Izuzetak praznina pokriva samo jednu određenu uslugu
Izuzetak mrežnog jaza ne daje vam blanche da u bilo kojem trenutku želite posjetiti pružatelja usluga izvan mreže za bilo koju uslugu koju želite. Umjesto toga, kada osiguravatelj odobri iznimku mrežnog jaza, iznimka obično pokriva samo jednu određenu uslugu koju pruža određeni pružatelj usluga izvan mreže tijekom ograničenog vremenskog okvira.
Što će vam trebati za vaš zahtjev za iznimkom
Podaci koji će vam trebati pri ruci kada zatražite iznimku mrežnog jaza uključuju:
- CPT ili HCPCS kod koji opisuje zdravstvenu uslugu ili postupak koji vam je potreban.
- ICD-10 kod koji opisuje vašu dijagnozu.
- Kontakt podaci davatelja usluge izvan mreže.
- Raspon datuma tijekom kojeg očekujete primanje tražene usluge. Primjerice, od 1. veljače 2020. do 31. srpnja 2020.
- Imena bilo kojih pružatelja usluga u mreži iste specijalnosti unutar vašeg zemljopisnog područja, zajedno s objašnjenjem zašto taj pružatelj usluga u mreži nije u mogućnosti izvršiti uslugu.
Da biste bili sigurni da iznimka mrežnog jaza uključuje usluge koje su vam potrebne, nabavite CPT kodove, HCPCS kodove i ICD-10 kodove kod svog pružatelja usluga izvan mreže. Ako je to teško jer zapravo još niste imali sastanak s tim pružateljem, liječnik koji vas je uputio možda će vam moći pružiti potrebne medicinske kodove.
Objašnjavanje zašto vaš pružatelj usluga unutar mreže to neće smanjiti
Ako postoje pružatelji usluga unutar mreže iste specijalnosti kao pružatelj usluga izvan mreže za kojeg tražite iznimku od mrežnog jaza, morat ćete objasniti svom zdravstvenom osiguranju zašto ne možete koristiti mrežu davatelja usluga.
Evo primjera. Recimo da trebate operaciju uha i tražite iznimku mrežnog jaza kako biste pokrili izvanmrežnog otolaringologa koji radi operaciju. Međutim, unutar vašeg zemljopisnog područja postoji mrežni otolaringolog.
Otolaringolog u mreži starije je dobi, drhti u ruci i zbog toga više ne izvodi operacije. Ako ne proaktivno objašnjavate svom zdravstvenom planu zašto mrežni otolaringolog ne može pružiti potrebnu uslugu, vaš će zahtjev vjerojatno biti odbijen.
Što učiniti ako je vaš zahtjev odbijen
Ne odustajte čak i ako vaš zahtjev bude odbijen. Nazovite svoje zdravstveno osiguranje da biste saznali zašto. Zahtjevi se ponekad odbijaju iz jednostavnih razloga kao što su:
- Osiguratelj nije uspio kontaktirati ured davatelja usluga izvan mreže.
- Osiguratelj misli da postoje pružatelji usluga u mreži koji mogu pružiti istu uslugu.
- Osiguratelj nema vašu ispravnu adresu i stoga misli da živite bliže pružateljima usluga u mreži nego što živite.
Sve se ove pogreške mogu otkloniti. Jednom kada shvatite zašto je zahtjev odbijen, možete se žaliti na tu odluku ili podnijeti potpuno novi zahtjev koji uključuje dodatne informacije za potkrepljivanje vašeg zahtjeva.
- Udio
- Flip