Sadržaj
- Kriteriji za utvrđivanje medicinske potrebe
- Medicinska upotreba marihuane
- Provjerite sa svojim zdravstvenim planom
- Shvatite svoje pravo na žalbu
Većina zdravstvenih planova neće plaćati zdravstvene usluge za koje smatraju da nisu medicinski potrebne. Najčešći primjer je kozmetički postupak, poput ubrizgavanja lijekova (poput Botoxa) za smanjenje bora na licu ili operacija uvijanja trbuha (ali "kozmetički" postupci koji se rade u restorativne svrhe obično su pokriveni zdravstvenim osiguranjem, poput rekonstrukcije dojke nakon mastektomije, plastične kirurgije nakon ozljede ili popravljanja urođenih oštećenja kao što je rascjep nepca). Mnoga zdravstvena osiguranja također neće pokriti postupke za koje utvrde da su eksperimentalni ili za koje nije dokazano da djeluju.
Kriteriji za utvrđivanje medicinske potrebe
Medicare i privatni osiguravatelji imaju različite kriterije za utvrđivanje je li određeni postupak medicinski potreban na temelju pacijentovih okolnosti. Medicare koristi Nacionalna utvrđivanja pokrivenosti, a privatni planovi Medicare (tj. Medicare Advantage) koriste Lokalna utvrđivanja pokrivenosti kako bi osigurali zadovoljavanje kriterija za medicinsku nužnost. Privatne osiguravateljice koje nude planove koji nisu Medicare mogu postaviti vlastite kriterije (koji mogu i ne moraju odražavati kriterije Medicare-a), iako su dužni osigurati pokriće u skladu s državnim i saveznim mandatima za beneficije.
Medicinska upotreba marihuane
Korištenje marihuane iz medicinskih razloga istaknuti je slučaj "medicinske nužde". Kanabis je biljka s aktivnim sastojcima o kojoj oboljeli naširoko izvještavaju da je učinkovita u kontroli bolova za različita stanja, obično neuropatske prirode, gdje uobičajena sredstva protiv bolova ne djeluju dobro.
Medicinska marihuana prvi je put postala legalna prema državnom zakonu usvajanjem Kalifornijskog prijedloga 215 1996. godine. Od veljače 2020. medicinska uporaba kanabisa legalna je u 33 države, okrugu Columbia, Guamu, Portoriku i američkim Djevičanskim otocima. U
Međutim, kao lijek iz Priloga I prema Zakonu o kontroliranim tvarima, marihuana je ilegalna prema saveznom zakonu. Lijekovi s Priloga I definirani su od strane Uprave za provođenje droga kao da „trenutno nemaju prihvaćenu medicinsku uporabu i imaju visoki potencijal za zlouporabu.“ Zanimljivo je da su kokain i metamfetamin klasificirani kao lijekovi s Priloga II, što ih svrstava niže u sustav DEA za klasifikaciju "prihvatljive medicinske uporabe i mogućnosti zlouporabe ili ovisnosti o drogi".
FDA također nije odobrila marihuanu, dijelom i zato što joj je klasifikacija prema Prilogu 1 otežala provođenje odgovarajućih ispitivanja kako bi se utvrdila sigurnost i djelotvornost. Tijekom posljednja četiri desetljeća bilo je ponovljenih prijedloga za promjenu Klasifikacija po rasporedu 1 za marihuanu. I premda je DEA do sada odbijala promijeniti klasifikaciju marihuane, agencija je neke ipak smanjila Odobrila FDA CBD proizvodi (sa sadržajem THC-a ispod 0,1%) s Priloga 1 do Priloga 5 u 2018. godini.
DEA se također dogovorila 2016. godine da će povećati broj objekata koje uzgaja marihuana u istraživačke svrhe. Još uvijek postoji samo jedan takav pogon (na Sveučilištu u Mississippiju), ali DEA je 2019. primijetio da "napreduju u programu za registraciju dodatnih uzgajivača marihuane za federalno ovlaštena istraživanja i da će surađivati s drugim relevantnim saveznim agencijama kako bi ubrzali potrebne sljedeće korake. "
Međutim, zasad, zbog klasifikacije marihuane kao lijeka s Priloga I (s "trenutno nije prihvaćenom medicinskom uporabom"), nezakonitosti prema saveznim zakonima i nedostatka odobrenja FDA-e, planovi zdravstvenog osiguranja ne pokrivaju medicinsku marihuanu, bez obzira smatra li to državno pravo legalnim i bez obzira smatra li liječnik medicinski potrebnim. Ali određena FDA je odobrila sintetička THC se može uključiti u pokrivenu listu lijekova zdravstvenog osiguranja.
Provjerite sa svojim zdravstvenim planom
Važno je imati na umu da ono što vi ili vaš liječnik definirate kao medicinski neophodno, možda neće biti u skladu s pravilima pokrivanja vašeg zdravstvenog plana. Prije nego što započnete bilo koji postupak, posebno onaj koji je potencijalno skup, pregledajte svoj priručnik o pogodnostima kako biste bili sigurni da je pokriven. Ako niste sigurni, nazovite predstavnika službe za korisnike vašeg zdravstvenog plana.
Također je važno razumjeti sva pravila koja vaš zdravstveni plan može imati u vezi s preautorizacijom. Vaš plan može zahtijevati da vi i vaš liječnik dobijete odobrenje zdravstvenog plana prije nego što se izvede ne hitni postupak - čak i ako se smatra medicinski neophodnim i pokriven je planom - inače plan može odbiti zahtjev.
Shvatite svoje pravo na žalbu
Zdravstveni planovi imaju žalbene postupke (koji su robusniji prema Zakonu o pristupačnoj skrbi) koji omogućavaju pacijentima i njihovim liječnicima da se žale kad se zahtjev za odobrenje odbije. Iako ne postoji jamstvo da će žalba biti uspješna, ACA jamči vaše pravo na vanjsku provjeru ako vaša žalba nije uspješna putem postupka interne provjere vašeg zdravstvenog osiguravatelja, pod pretpostavkom da nemate djedinstveni zdravstveni plan.