Sadržaj
- Osnove imunoterapije
- Imunoterapija raka dojke
- Tecentriq (Atezolizumab) za trostruki negativni rak dojke
- Keytruda (Pembrolizumab)
- Ostale vrste imunoterapije kod raka dojke
- Ostali tretmani za metastatski rak dojke
Lijek Keytruda (pembrolizumab) također se može koristiti za neke ljude s metastatskim karcinomom dojke koji ima određene molekularne promjene.
Osnove imunoterapije
Imunoterapija je tretman koji koristi imunološki sustav ili proizvode imunološkog sustava u borbi protiv raka. Temelji se na spoznaji da naša tijela već znaju kako se boriti protiv raka, a upravo se taj imunološki odgovor smatra podlogom rijetke, ali dobro dokumentirane spontane regresije raka koja se javlja kod nekih ljudi.
Unatoč tome što u našem tijelu imaju imunološke stanice koje traže i uništavaju stanice raka, točnije T stanice, karcinomi su nažalost otkrili načine za izbjegavanje imunološkog sustava. To mogu učiniti stavljanjem maske kako bi se mogli sakriti ili lučenjem kemikalija koje potiskuju imunološki odgovor.
Imunoterapija nije pojedinačna metoda liječenja, već uključuje širok raspon potencijalnih terapija, od inhibitora kontrolnih točaka (uključujući nedavno odobrene lijekove za rak dojke) do terapije T-stanicama CAR-a, do cjepiva protiv raka.
Imunoterapija raka dojke
Unatoč poboljšanju stope preživljavanja upotrebom imunoterapijskih lijekova u izazovnim karcinomima poput metastatskog karcinoma pluća i melanoma, smatralo se da će ti lijekovi biti manje učinkoviti za karcinom dojke. To ima smisla kada se razmatraju situacije u kojima ti lijekovi djeluju bolje ili lošije.
Inhibitori kontrolne točke
Lijekovi za imunoterapiju koji se trenutno mogu koristiti (izvan kliničkog ispitivanja) za rak dojke nazivaju se inhibitorima kontrolnih točaka. U imunološkom sustavu postoji nekoliko kontrolnih točaka koje osiguravaju da imunološki sustav nije preaktivan. Zapravo su stanja poznata kao autoimune bolesti povezana s imunološkim sustavom koji napada normalna tkiva u tijelu.
Ako imunološki sustav smatrate automobilom, kontrolne točke su papučice kočnice. U ovoj analogiji, inhibitori kontrolnih točaka su lijekovi koji uklanjaju nogu s papučice kočnice kako bi imunološki sustav mogao ubrzati svoj posao uklanjanja stranog materijala i stanica.
Inhibicija imunološke kontrolne točke i rakInhibitori kontrolnih točaka imaju tendenciju da budu učinkovitiji za tumore koji imaju visoku razinu proteina koji se naziva PD-L1 ili visoko mutacijsko opterećenje.Mutacijski teret odnosi se na broj mutacija prisutnih u tumoru.
Budući da bi se stanice s više mutacija teoretski trebale činiti abnormalnijima, kad se imunološki sustav oslobodi da napadne, trebao bi bolje prepoznati stanice s više mutacija od stanica s manje mutacija. S rakom pluća, ljudi koji puše imaju tumore koji sadrže značajno veći broj mutacija od tumora raka pluća kod ljudi koji nikada nisu pušili, a ljudi koji puše imaju tendenciju reagirati više na te lijekove nego nikad.
Općenito, stanice raka dojke imaju znatno manje mutacija od nekih drugih vrsta karcinoma.
Kao i kod ostalih karcinoma, imunoterapija će vjerojatnije biti učinkovita za tumore dojke koji imaju veliko opterećenje tumorskom mutacijom (TMB) ili visoku razinu PD-L1.
Uz to, samo korištenje lijekova za imunoterapiju za rak dojke (terapije s jednim lijekom), umjesto kombiniranja lijekova s kemoterapijom, rezultiralo je malim učinkom na tumore dojke zbog malog broja limfocita koji infiltriraju tumor (vrsta bijelih krvnih stanica ) kod većine karcinoma dojke.
Tecentriq (Atezolizumab) za trostruki negativni rak dojke
Tecentriq (atezolizumab) odobren je i za žene i za muškarce s karcinomom dojke koji je trostruko negativan (karcinomi dojke kod kojih su negativni status estrogenskog receptora, progesteronskog receptora i HER2). Lijek je također odobren za rak mokraćnog mjehura i karcinom pluća stadijuma 3 kada operacija nije moguća. Iako je još uvijek prerano utvrditi ukupnu korist za preživljavanje, zasad nalazi ohrabruju.
Tecentriq je PD-L1 antitijelo koje djeluje blokirajući PD-L1. PD-L1 (programirani ligand smrti 1) protein je koji se nalazi na površini nekih stanica raka koji sprečava imunološki sustav da napada stanicu. Tecentriq blokira PD-L1, u osnovi skidajući masku sa stanice raka kako bi imunološki sustav mogao prepoznati i napadnuti stanicu.
Testiranje
Prije nego što se Tecentriq može koristiti za osobe s trostrukim negativnim karcinomom dojke, potrebno je napraviti popratni test (test VENTANA PD-L1) kako bi se utvrdilo tko može odgovoriti na lijek. Tecentriq je najučinkovitiji kod ljudi koji imaju visoku ekspresiju PD-L1 ili veliku količinu proteina PD-L1 na površini stanica raka dojke. Test se smatra pozitivnim kada imunološke stanice infiltrirane u tumor obojane PD-L1 pokrivaju jedan posto ili više područja tumora.
Učinkovitost
Razmatrajući mogućnost korištenja Tecentriq-a za rak dojke, korisno je pogledati njegovu učinkovitost u dosadašnjim studijama.
U studiji iz 2018. godine poznatoj kao pokus IMPassion 130 objavljenoj u New England Journal of Medicine, istraživači su uspoređivali rezultate Tecentriq-a korištenog zajedno s Abraxaneom (nab-paclitaxel), ljudima koji su liječeni Abraxaneom i placebom. (Abraxane je vrsta kemoterapije za metastatski rak dojke). Studija je obuhvatila 902 osobe koje prethodno nisu primale kemoterapiju zbog metastatske bolesti.
Medijan preživljenja bez napredovanja bolesti (količina vremena u kojem je polovica ljudi ili umrla ili je bila živa, ali su im tumori narasli ili se proširili, a polovica je bila živa bez ikakvog pogoršanja karcinoma) bila je 7,4 mjeseca u grupi za imunoterapiju u za razliku od 4,8 mjeseci u skupini koja je primala samo Abraxane. Stope objektivnog odgovora zabilježene su u 53 posto ljudi u imunoterapijskoj skupini u odnosu na samo 33 posto u skupini bez imunoterapije.
U drugoj studiji iz 2019. godine objavljenoj u JAMA onkologija, istraživači su proučavali sigurnost i podnošljivost Tecentriq-a u kombinaciji s Abraxaneom kod 33 pacijentice s 4. ili lokalno ponavljajućim trostrukim negativnim karcinomom dojke koji su primili do dvije linije prethodne kemoterapije. Ti su ljudi praćeni u prosjeku od 24,4 mjeseca. Reakcije na liječenje zabilježene su čak i kod ljudi koji su se prethodno liječili kemoterapijom, i unatoč nuspojavama, većina je pacijenata imala upravljački sigurnosni profil.
Kako se daje
U studijama su ljudi primali Tecentriq 840 mg (ili placebo) intravenskom infuzijom prvog i 15. dana svakog 28-dnevnog ciklusa. Abraksan (100 mg / m2) davan je intravenozno jedan, osmi i 15. dan svakog 28-dnevnog ciklusa. To se nastavilo sve dok rak nije napredovao ili su nuspojave dovele do prekida liječenja.
Nuspojave
Najčešće nuspojave liječenja kombinacijom Tecentriq-a i Abraxane-a (koje se javljaju u 20 ili više posto ljudi) uključuju:
- Gubitak kose
- Periferna neuropatija
- Umor
- Mučnina
- Proljev
- Anemija
- Zatvor
- Kašalj
- Glavobolja
- Neutropenija (niska razina vrste bijelih krvnih stanica nazvanih neutrofili)
- Povraćanje
- Smanjen apetit
Neželjene reakcije / komplikacije
Kao i kod većine tretmana protiv raka, i kod ove kombinacije lijekova postoje neki rizici. Rjeđe, ali ozbiljnije nuspojave mogu uključivati:
- Upala pluća (upala pluća)
- Hepatitis (upala jetre)
- Kolitis (upala debelog crijeva)
- Poremećaji endokrinog sustava poput hipotireoze ili nadbubrežne insuficijencije
- Infekcije
- Alergijske reakcije
Kontraindikacije
Kombinacija Tecentriq-a i Abraxane-a ne smije se koristiti u trudnoći jer bi mogla dovesti do urođenih mana. Za žene u premenopauzi treba koristiti učinkovitu kontrolu rađanja (ali ne i hormonalne terapije poput kontracepcijske pilule).
Trošak
Nažalost, kao i kod mnogih novih lijekova odobrenih za rak posljednjih godina, troškovi trenutno odobrenih imunoterapijskih postupaka vrlo su visoki.
Keytruda (Pembrolizumab)
Lijek Keytruda (pembrolizumab) također je inhibitor kontrolne točke koji je odobren za liječenje metastatskog ili neoperabilnog karcinoma koji ima ili molekularnu promjenu koja se naziva MSI-H (visoka mikrosatelitska nestabilnost) ili dMMR (nedostatak popravljanja neusklađenosti DNA).
U kliničkim ispitivanjima postoje neki dokazi da Keytruda također može imati ulogu u liječenju metastatskog HER2 pozitivnog karcinoma dojke (zajedno s HER2 ciljanom terapijom kao što je Herceptin (trastuzumab) s visokim PD-L1 i visokim razinama limfocita koji infiltriraju tumor.
Ostale vrste imunoterapije kod raka dojke
Iako trenutno ne postoje drugi lijekovi za imunoterapiju odobreni za rak dojke, u kliničkim ispitivanjima ocjenjuju se brojne metode.
Mitova koji okružuju klinička ispitivanja ima mnogo, a mnogi ljudi izražavaju tjeskobu zbog sudjelovanja. Važno je imati na umu da je svaka terapija koju smo trenutno odobrili jednom proučavana u kliničkom ispitivanju.
Kombinacije imunoterapije i ciljanih terapija
Potencijalna terapija raka dojke uključuje kombiniranje lijekova za imunoterapiju (inhibitori kontrolnih točaka) s ciljanim terapijama poput HER2 ciljanih terapija, CDK 4/6 inhibitora kao što je Ibrance (palbociklib), inhibitora angiogeneze poput Avastina (bevacizumab), poli (ADP-riboza) inhibitori polimeraze (PARP), drugi kemoterapijski lijekovi i terapija zračenjem.
Ciljanje desmoplazije
Fibroblasti su vrsta stanica vezivnog tkiva koja okružuje tumore. Prekomjerno razmnožavanje ovog vezivnog tkiva oko tumora, stanje koje se naziva desmoplazija, sprječava imunološkim stanicama pristup tumoru i smatra se jednim od razloga zašto rak dojke općenito slabo reagira na inhibitore kontrolnih točaka.
Lijek koji se trenutno koristi za transplantaciju koštane srži, Mozobil (pleriksafor), cilja na desmoplaziju i može omogućiti učinkovitiji rad inhibitora kontrolnih točaka. Ovaj koncept koji uključuje promatranje tkiva koja okružuju tumor ili mikrookoljinu tumora trenutno je tema od velikog interesa za razvoj boljih terapija raka.
Limfociti koji infiltriraju tumor (TILS)
Budući da tumori imaju tendenciju puno više reagirati na inhibitore kontrolnih točaka ako imaju veći broj limfocita koji se infiltriraju u tumor, istraživači razmišljaju o dodavanju tih stanica za ciljanje tumorskih mutacija.
Adoptivni prijenos stanica (ACT)
U kliničkom ispitivanju jedan pacijent s rakom dojke doživio je potpunu remisiju metastatskog karcinoma dojke s novim oblikom usvojenog prijenosa stanica nakon što nije uspio reagirati na bilo koji drugi tretman, poput kemoterapije ili hormonalne terapije.
Terapijska cjepiva
Trenutno su u tijeku klinička ispitivanja koja proučavaju potencijalni učinak terapijskih cjepiva na rak dojke.
Imunoterapija kao pomoćna ili neoadjuvantna terapija
Iako se na imunoterapiju najčešće gledalo kao na liječenje metastatskog raka dojke, istraživači vjeruju da bi mogla imati ulogu i u ranijim fazama raka dojke.
Postoje studije koje se bave upotrebom imunoterapije prije operacije karcinoma dojke (neoadjuvantna imunoterapija) za osobe s trostrukim negativnim karcinomom dojke ili HER2 pozitivnim karcinomom dojke. Postoje i studije koje ispituju imunoterapiju nakon operacije (adjuvantna imunoterapija) pomoću inhibitora kontrolne točke duralumab i tremelimumab za osobe s rakom dojke pozitivnim na estrogenske receptore u fazi 2 ili 3.
Ostali tretmani za metastatski rak dojke
Uz opće mogućnosti za metastatski rak dojke, važno je napomenuti da liječnici sve više koriste i lokalne tretmane za metastaze raka dojke. To uključuje upotrebu lijekova koji modificiraju kosti za metastaze u kostima od raka dojke, a ponekad i operaciju ili stereotaktičku radioterapiju tijela (SBRT). SBRT je visoka doza zračenja koja se daje malom, lokaliziranom području tkiva s namjerom da se iskorijene metastaze.
Ovi se tretmani koriste za pokušaj uklanjanja područja širenja na područja poput pluća ili mozga kada je prisutno samo nekoliko metastaza.
Mogućnosti liječenja metastatskog karcinoma dojkeRiječ iz vrlo dobrog
Posljednjih godina postignut je napredak koji često može produžiti život osobama s metastatskim rakom dojke. Iako su lijekovi za imunoterapiju poznati kao inhibitori kontrolnih točaka ponekad imali dramatične učinke na nekoliko drugih vrsta raka, donedavno je uloga ovih lijekova u liječenju raka dojke bila ograničena.
Srećom, bolje razumijevanje imunološkog sustava i načina na koji ti lijekovi djeluju budi nadu da čimbenici koji mijenjaju, poput mikrookoline tumora, mogu očistiti put oko tumora dojke kako bi imunoterapijski lijekovi mogli biti aktivni u raku dojke. I druge vrste imunoterapije pružaju nadu, a mnoga su klinička ispitivanja u tijeku ili se planiraju u ovom trenutku.
Koliko dugo možete živjeti s metastatskim rakom dojke?