Sadržaj
- Dokazi u prilog PrEP
- Pouke naučene iz dva neuspjeha suđenja na PrEP-u
- Ostale zabrinutosti i izazovi
- PrEP preporuke
Od 2010. godine, niz opsežnih kliničkih ispitivanja pokazao je da PrEP može smanjiti rizik od zaraze HIV-om kod muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima (MSM), heteroseksualno aktivnih odraslih osoba i korisnika injekcijskih droga (IDU). Kao odgovor na dokaze, američke Centre za kontrolu i zaštitu bolesti (CDC) izdale su privremene smjernice.
Dokazi u prilog PrEP
U 2010. godini iPrEx studija ispitao upotrebu PrEP među 2.499 HIV-seronegativnih MSM-a. Veliko ispitivanje u više zemalja pokazalo je da svakodnevna oralna primjena Truvade (tenofovir + emtricitabin) smanjuje rizik prijenosa HIV-a za 44%. Među 51% sudionika ispitivanja s uočljivom razinom truvade u krvi - što znači onima koji su uzimali lijekove prema uputama - rizik od infekcije smanjen je za 68%.
Slijedom studije iPrEX, stvorena su brojna klinička ispitivanja kako bi se istražila učinkovitost PrEP-a kod neinficiranih, heteroseksualnih muškaraca i žena. Prvi od njih, TDF2 studija u Bocvani, utvrdio da je svakodnevna oralna upotreba Truvade smanjila rizik prijenosa za 62%.
U međuvremenu, Studija partnera PrEP u Keniji i Ugandi istraživali su upotrebu dva različita režima lijekova (Truvada za jednu skupinu i tenofovir samostalno za drugu) u serodiscordantnim, heteroseksualnim parovima u kojima je jedan partner bio HIV negativan, a drugi HIV pozitivan. Sveukupno, rizik je smanjen za 75%, odnosno 67%.
U lipnju 2013 Bangkok Tenofovir studija istraživao je učinkovitost PrEP-a na 2.413 IDU-a dobrovoljno upisanih iz klinika za liječenje droga u Bangkoku. Rezultati ispitivanja pokazali su da je dnevna oralna doza Truvade smanjila rizik za 49% među muškarcima i ženama u istraživanju. U skladu s ranijim istraživanjima, sudionici koji su mogli zadržati privrženost drogama 74% je manje voljelo biti zaraženo.
Pouke naučene iz dva neuspjeha suđenja na PrEP-u
Uspjeh ovih studija bila su dva javno oglašena neuspjeha u ispitivanju. Obje su dizajnirane za istraživanje učinkovitosti PrEP-a kod HIV-negativnih žena, pristupa koji je trebao osnažiti socijalno ranjive žene.
Razočaravajuće, oboje Studija FEM-PrEP u Keniji, Južnoj Africi i Tanzaniji, i GLAS studija u Južnoj Africi, Uganda i Zimbabve zaustavljeni su kad su istraživači otkrili da sudionici oralnog PrEP-a nisu imali nikakvu zaštitu od HIV-a. Privremeni testovi za praćenje lijekova utvrdili su da se manje od 40% žena pridržavalo dnevnog režima uzimanja lijekova, a još je manje (12%) održavalo konzistentne razine tenofovira tijekom trajanja ispitivanja.
Ono što su istaknule studije FEM-PrEP i VOICE bio je jedan od temeljnih izazova antiretrovirusne terapije, naime beskompromisni odnos između pridržavanja lijekova i sposobnosti pojedinca da postigne željeni ishod - u ovom slučaju, prevencije infekcije.
Na primjer, u studiji iPrEx, istraživači su otkrili da sudionici s manje od 50% pridržavanja imaju 84% šanse da budu zaraženi. To je bilo u potpunoj suprotnosti s onima koji su uzimali tablete više od 90% vremena, čiji se rizik smanjio na 32%. Istražitelji procjenjuju da bi, ako bi ista skupina popila svaku tabletu kako je naznačeno, rizik pao na 8% ili manje.
Slučajna analiza provedena u identificirala je niz uobičajenih iskustava i / ili uvjerenja koja su vjerojatno utjecala na pridržavanje među sudionicima studije. Među njima:
- 10% se plaši da bi drugi pomislili da imaju HIV
- 15% je netko rekao da ne uzima tablete, najčešće član obitelji
- 16% je imalo previše drugih stvari o kojima bi se trebalo brinuti
- 17% smatra da je tableta prevelika
- 28% se osjećalo niskim rizikom od HIV-a
- 32% smatra da je svakodnevno pridržavanje preteško
Ova pitanja samo podcrtavaju važnost savjetovanja o pridržavanju, kao i redovito praćenje HIV statusa, statusa trudnoće, pridržavanja lijekova, nuspojava i rizičnog ponašanja za svakoga tko je stavljen na PrEP.
Ostale zabrinutosti i izazovi
Uz prepreke pridržavanja, neki su izrazili zabrinutost zbog posljedica PrEP u ponašanju - konkretno hoće li to dovesti do veće razine nezaštićenih spolnih odnosa i drugih visoko rizičnih ponašanja. Dokazi u velikoj mjeri sugeriraju da to nije slučaj.
U 24-mjesečnom randomiziranom ispitivanju provedenom u San Franciscu, Bostonu i Atlanti pokazalo se da rizik od ponašanja MSM-a ili opada ili ostaje nepromijenjen nakon pokretanja PrEP-a. Slični rezultati viđeni su u kvalitativnoj analizi žena na PrEP u Gani.
U međuvremenu, izražene su i druge zabrinutosti zbog pojave HIV-a rezistentnog na lijekove zbog primjene PrEP-a kod ljudi nesvjesno zaraženih HIV-om. Rano matematičko modeliranje sugerira da, tijekom 10-godišnjeg razdoblja u okruženju s velikom zastupljenošću (poput podsaharske Afrike), oko 9% novoinficiranih ljudi može steći određenu razinu prenesene rezistencije na lijekove zbog PrEP-a. Scenariji najboljeg / najgoreg slučaja kreću se od samo 2% do čak 40%.
Suprotno tome, u okruženju razvijenog svijeta, jedno istraživanje (koje povezuje podatke iz britanske Kolaborativne HIV kohorte i UK baze podataka o otpornosti na lijekove) utvrdilo je da bi PrEP vjerojatno imao "zanemariv utjecaj" na širenje rezistentnog HIV-a među MSM-ima, koji se općenito smatra skupina s visokim rizikom u mnogim razvijenim zemljama.
PrEP preporuke
CDC je izdao privremene smjernice o primjeni PrEP-a kod MSM-a, seksualno aktivnih odraslih heteroseksualnih osoba i IDU-a. Prije pokretanja PrEP-a, liječnik će prvo utvrditi podobnost osobe prema:
- Provođenje HIV testa za potvrdu HIV negativnog statusa
- Testiranje na infekciju ako osoba ima simptome akutne serokonverzije ili je imala moguću izloženost HIV-u tijekom prethodnog mjeseca (bilo nezaštićenim seksom ili zajedničkim iglama).
- Procjena ima li osoba značajan, u tijeku visok rizik za stjecanje HIV-a.
- Potvrđujući da osoba ima procijenjeni klirens kreatinina veći od 60 ml u minuti.
- Probir na hepatitis B (HBV) i spolno prenosive bolesti.
Uz to, liječnici će procijeniti je li žena trudna ili namjerava zatrudnjeti. Iako nema izvještaja da je dojenčad izložena Truvadi oštećena, sigurnost lijeka još nije u potpunosti procijenjena. Međutim, CDC ne preporučuje PrEP ženama koje doje.
Nakon potvrde da ispunjava uvjete, osobi će biti propisana doza Truvade jednom dnevno. Tada bi se provodilo savjetovanje o smanjenju rizika (uključujući sigurnije spolno usmjeravanje za IKO kako bi se spriječila infekcija nezaštićenim seksom).
Općenito govoreći, recept se ne smije produžavati duže od 90 dana, a može se obnoviti tek nakon što testiranje na HIV potvrdi da osoba ostaje seronegativna.
Uz to, rutinski pregled spolno prenosivih bolesti treba provoditi dva puta godišnje, kao i test trudnoće za žene. Također treba nadzirati serumski kreatinin i klirens kreatinina, idealno uz prvo praćenje, a zatim dva puta godišnje nakon toga.