EPO zdravstveno osiguranje - što je to i kako djeluje

Sadržaj

• Što je EPO (ekskluzivna organizacija davatelja usluga)?
• Kako funkcionira EPO zdravstveno osiguranje?
• Morate koristiti mrežne davatelje
• Vjerojatno ne morate imati liječnika primarne zdravstvene zaštite
• Vjerojatno ne trebate uputiti k specijalistu
• Morat ćete dobiti prethodno odobrenje za skupe usluge
• Ne morate podnositi zahtjeve
• Zahtjevi za podjelu troškova u EPO-u općenito su niži nego što bi bili u slučaju JPO-a
• Dno crta za zdravstveno osiguranje EPO

Jeste li razmišljali o upisu u EPO zdravstveni plan? Ako je to slučaj, tada je važno točno razumjeti koji su to planovi i kako funkcioniraju kako biste bili sigurni da će plan zadovoljiti vaše potrebe.

Što ako već imate EPO zdravstveno osiguranje? Razumijevanje sitnica i načina rada vašeg EPO-a pomoći će vam da učinkovito koristite svoj zdravstveni plan i izbjegnete skupe pogreške.

Što je EPO (ekskluzivna organizacija davatelja usluga)?

EPO je vrsta zdravstvenog osiguranja kojim se upravlja ekskluzivna organizacija davatelja usluga. EPO zdravstveno osiguranje dobilo je ovaj naziv jer morate dobiti zdravstvenu zaštitu isključivo iz zdravstvene zaštite davatelji usluga EPO ugovara ili EPO neće platiti njegu. Kao što je slučaj s drugim zdravstvenim planovima koji zahtijevaju da ostanete u mrežama njihovih pružatelja, EPO će platiti njegu izvan mreže u hitnim situacijama.

Poput njihovih rođaka, zaštitnika osoba s invaliditetom i zdravstvenih organizacija, zdravstveni planovi za zaštitu okoliša imaju pravila o ograničavanju troškova kako biste dobili zdravstvenu zaštitu. Ako se ne budete pridržavali pravila svog EPO-a kada dobijete zdravstvene usluge, to vam neće platiti.

Pravila EPO zdravstvenog plana temelje se na dvije osnovne tehnike ograničavanja troškova:

1. Da bi usluge bile pokrivene, morate primati medicinske usluge od liječnika i bolnica s kojima je EPO dogovarao popuste, iako postoji iznimka za hitnu pomoć.
2. Zdravstvene usluge ograničene su na stvari koje su medicinski potrebne ili zbog kojih su troškovi vaše zdravstvene zaštite dugoročno niži, poput preventivne skrbi.

Kako funkcionira EPO zdravstveno osiguranje?

Što trebate znati o korištenju EPO zdravstvenog osiguranja? Svakako pažljivo pročitajte policu zdravstvenog osiguranja. Boravak u mreži i dobivanje prethodnih autorizacija po potrebi mogli bi vam uštedjeti puno novca. Pogledajmo najvažnije pojmove koje treba razumjeti.

Morate koristiti mrežne davatelje

Svaki EPO ima popis pružatelja zdravstvenih usluga koji se naziva mreža pružatelja usluga. Ova mreža nudi sve zamislive vrste zdravstvenih usluga, uključujući liječnike, specijaliste, ljekarne, bolnice, laboratorije, rentgenske ustanove, logopede, kućni kisik i još mnogo toga.

U EPO zdravstvenom planu zdravstvene usluge možete dobiti samo od pružatelja usluga u mreži. Ako brigu dobijete izvan mreže, EPO je neće platiti; zapeti ćete sami platiti cijeli račun. Slučajno izlaženje iz mreže može biti vrlo skupa pogreška kada imate EPO.

Na kraju je vaša odgovornost znati koji su pružatelji usluga povezani s vašim EPO-om. Na primjer, ne možete pretpostaviti da je samo zato što je laboratorij niz hodnik od liječnika vašeg EPO-a povezan s vašim EPO-om. Morate provjeriti. Isto tako, nemojte pretpostavljati da je uređaj za snimanje koji vam je prošle godine uradio mamografiju i dalje u mreži s vašim EPO-om ove godine. Mreže davatelja se mijenjaju. Ako pretpostavite i niste u pravu, morat ćete sami platiti cijeli račun za mamografiju.

Postoje tri iznimke od zahtjeva unutar mreže:

1. Ako EPO nema mrežnog davatelja usluge za specijalnu uslugu koja vam treba. Ako vam se to dogodi, unaprijed dogovorite posebnu njegu izvan mreže s EPO-om. Neka vaš EPO bude u toku.
2. Ako ste usred složenog tečaja specijalnog liječenja kad postanete član EPO-a, a vaš stručnjak nije dio EPO-a. Vaš će EPO od slučaja do slučaja odlučiti možete li završiti tijek liječenja sa svojim trenutnim liječnikom.
3. Za istinske hitne slučajeve. Ako imate moždani udar, srčani udar ili neku drugu pravu hitnu situaciju, trebali biste otići do najbliže hitne sobe bez obzira je li to u mreži s vašim EPO-om ili nije. Prema odredbama Zakona o pristupačnoj skrbi, zdravstveni planovi moraju pokriti troškove hitne pomoći koja se prima u najbližoj izvanmrežnoj ustanovi kao da je riječ o njezi u mreži. Međutim, ako trebate biti primljeni u bolnicu iz hitne službe, vaš EPO može zatražiti od izvanmrežne hitne službe da vas prebaci u bolnicu u mreži na prijem. I važno je razumjeti da čak i ako vaš zdravstveni plan pokriva hitnu pomoć izvan mreže kao da je u mreži, oni će i dalje plaćati samo iznos koji smatraju razumnim i uobičajenim. Ali hitna služba izvan mreže i liječnici nemaju ugovor s vašim osiguravateljem, što znači da nisu dužni prihvatiti isplatu osiguravatelja kao cijelu uplatu. I dalje mogu poslati račun za bilans, osim ako to ne zabranjuju državna pravila. Više od polovice američkih država ima uspostavljena pravila za zaštitu pacijenata od uravnoteženja naplate u hitnim situacijama, ali također je važno shvatiti da se zakoni državnog zdravstvenog osiguranja ne primjenjuju na samoosigurane zdravstvene planove, koji pokrivaju većinu ljudi koji imaju zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac.

Vjerojatno ne morate imati liječnika primarne zdravstvene zaštite

Vaš EPO zdravstveni plan uglavnom neće zahtijevati liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP), iako je dobivanje PCP-a još uvijek dobra ideja.

No, "pravila" za primarnu zdravstvenu zaštitu (i preporuke, kao što je objašnjeno u nastavku) prema EPO-ima, HMO-ima, PPO-ima i POS planovima vremenom su se malo razvila i imaju tendenciju da su donekle fluidna. Evo primjera EPO plana, koji u Coloradu nudi Cigna, a koji zahtijeva da članovi imaju PCP.

Dakle, jedino pravo "pravilo" je da trebate dobro paziti na određene detalje za svoj vlastiti plan. Istina je da većina EPO-a ne zahtijeva da imate PCP. Ali nemojte pretpostavljati da vaš ne!

Vjerojatno ne trebate uputiti k specijalistu

Većina EPO-a neće zahtijevati da uputite liječnika primarne zdravstvene zaštite prije posjeta stručnjaku. To olakšava posjet stručnjaku jer sami donosite odluku, ali morate biti vrlo oprezni da vidite samo stručnjake koji su povezani s vašim EPO-om. Prednost posjedovanja PCP-a je u tome što su oni često upoznati sa stručnjacima u vašoj zajednici, a većina stručnjaka ima posebne interese u svojoj specijalnosti, na primjer, neki opći onkolozi mogu imati poseban interes za rak dojke, dok drugi mogu imati poseban interes kod raka pluća.

I baš kao i "pravilo" o EPO-ima koji ne zahtijevaju da imate PCP, i preporuke mogu biti sivo područje. EPO Cigna u Koloradu koji zahtijeva PCP također zahtijeva preporuke da biste vidjeli stručnjaka. Pa opet, najvažnije je da ste upoznati s pravilima koja vrijede za vaš određeni plan ili bilo koji plan koji smatrate alternativom. Ne pretpostavljajte ništa samo na temelju toga je li plan EPO, PPO, POS ili HMO!

Morat ćete dobiti prethodno odobrenje za skupe usluge

Vaš će EPO vjerojatno tražiti da dobijete dopuštenje za neke usluge, posebno one koje su najskuplje. Ako određena usluga zahtijeva prethodnu autorizaciju (prethodno odobrenje), a vi je ne dobijete, vaš EPO može odbiti platiti. Usluge za koje je potrebno odobrenje su izborne i nisu hitne, pa malo vremensko kašnjenje neće biti opasno po život.

Pre-autorizacija pomaže vašem EPO-u da smanji troškove osiguravajući da zaista trebate usluge koje dobivate. U planovima poput HMO-a koji zahtijevaju da imate liječnika primarne zdravstvene zaštite, vaš je PCP odgovoran za osiguravanje da zaista trebate usluge koje dobivate. Budući da vaš EPO vjerojatno ne zahtijeva da imate PCP, on koristi autorizaciju kao mehanizam za postizanje istog cilja: EPO plaća samo stvari koje su uistinu medicinski potrebne.

EPO planovi razlikuju se u pogledu vrsta usluga koje moraju biti unaprijed odobrene. Većina zahtijeva prethodno odobrenje za stvari poput MRI i CT pretraga, skupih lijekova na recept, operacija, hospitalizacija i medicinske opreme poput kućnog kisika. Sažetak prednosti i pokrića vašeg EPO-a trebao bi vam reći više o zahtjevu za prethodnu autorizaciju, ali trebali biste očekivati ​​da će svaka skupa usluga morati biti prethodno autorizirana.

Iako se vaš liječnik može dobrovoljno prijaviti za vaše odobrenje, na kraju je vaša odgovornost osigurati da unaprijed autorizirate uslugu prije nego što dobijete zdravstvenu zaštitu. Ako to ne učinite, vaš EPO ima pravo odbiti platiti skrb, čak i ako je skrb bila medicinski potrebna, a dobili ste je od mrežnog davatelja usluge.

Predautorizacija zahtijeva vrijeme. Povremeno ćete dobiti odobrenje i prije nego što uopće izađete iz liječničke ordinacije. Obično to traje nekoliko dana. U lošim slučajevima ili ako postoji problem s autorizacijom, to može potrajati i tjednima. Pogledajte naše savjete kako dobiti odobrenje za prethodnu autorizaciju.

Ne morate podnositi zahtjeve

Kad imate EPO zdravstveno osiguranje, ne morate se gnjaviti s računima i obrascima za potraživanja, jer se sva vaša skrb pruža unutar mreže. Vaš pružatelj zdravstvenih usluga u mreži naplaćuje vaš EPO zdravstveni plan izravno za njegu koju primate. Samo ćete biti odgovorni za plaćanje odbitka, plaćanja i suosiguranja.

Zahtjevi za podjelu troškova u EPO-u općenito su niži nego što bi bili u slučaju JPO-a

Podjela troškova praksa je u kojoj vi i vaše osiguravajuće društvo plaćate dio usluga. Vaš dio podjele troškova može uključivati ​​odbitke, doplate i / ili suosiguranje.

Ne postoje čvrsta pravila kada je u pitanju podjela troškova u različitim vrstama zdravstvenih planova. Neki EPO imaju visoku podjelu troškova, dok drugi imaju nisku podjelu troškova. Ali općenito, EPO imaju tendenciju nižeg podjele troškova od PPO-a. To možete smatrati kompromisom zbog činjenice da vas EPO ograničava samo na korištenje internetskih pružatelja lijekova, dok će zaštitni zaštitnici pokrivati ​​dio vaših troškova čak i ako vidite pružatelje usluga izvan mreže. Zbog svoje općenito niže podjele troškova i niske premije, EPO je često jedan od najekonomičnijih izbora zdravstvenog osiguranja.

Dno crta za zdravstveno osiguranje EPO

EPO-i imaju neke zajedničke osobine s HMO-ima i neke zajedničke osobine s PPO-ima. Kao takav, EPO biste mogli smatrati križancem između HMO-a i PPO-a: Poput HMO-a, morate ostati u mreži plana. No, poput JPO-a, obično ne morate dobiti uputnicu svog liječnika za premium skrb kako biste mogli posjetiti stručnjaka.

Mnogi ljudi vole lakoću mogućnosti zakazivanja sastanka sa stručnjakom bez savjetovanja s liječnikom primarne zdravstvene zaštite. Istodobno, to ponekad može biti izazov jer ste ograničeni na određene stručnjake u vašoj mreži. Posedovanje EPO-a također zahtijeva da se aktivno uključite u planiranje skupih usluga ili postupaka, a ostavlja vas prvenstveno odgovornim za ispunjavanje svih potrebnih prethodnih odobrenja. Sveukupno, kombinacija njegove niske premije i niske podjele troškova čine EPO-ove dobrim izborom za mnoge ljude. Ako vam je zapanjujuće dok uspoređujete različite planove, pogledajte našu usporedbu HMO-a, PPO-a, EPO-a. i POS planove.