Sadržaj
Jedna od najvećih neobičnosti u hitnom liječenju simptomatske bradikardije je sklonost preskakanju primjene atropina i prelasku ravno na vanjski tempo. To je uobičajen izbor među bolničarima. Misli se da atropin uzrokuje tako povećanu potrebu za kisikom da stvara pretjerani stres na srčanom mišiću i može dovesti do infarkta miokarda. Umjesto toga, razmišljamo, koristite transkutani tempo za povećavanje brzine otkucaja srca bez štetnih učinaka atropina.Ne ulazeći u raspravu je li to prikladan izbor ili ne, važno je prepoznati zamke korištenja vanjskog transkutanog pejsinga. Daleko je od panaceje. To je postupak visoke oštrine i niske frekvencije koji donosi više od udjela zbunjenosti u nuždi. Da bi pacijent pravilno imao ritam simptoma s simptomatskom bradikardijom, mora biti siguran da u potpunosti razumije mehaniku i kliničku uporabu vanjskog transkutanog elektrostimulatora srca.
Povijest ritma
Prije svega, pacemakeri postoje otkad postoji i ljudsko srce. Dolazi sa vlastitim prirodnim pacemakerom - zaista, svaka stanica srčanog mišića može ispuniti tu ulogu ako je potrebno - ali upotreba električne energije za pokretanje srčane kontrakcije postoji od kasnih 1700-ih, iako na žabama.
Terapijski srčani stimulatori pogodili su kliničku scenu sredinom 1900-ih i od tada postaju sve manji i pametniji. Postoje implantabilni pacemakeri koji se koriste za bolesnike s kroničnim srčanim aritmijama. Korištenje transkutanih vanjskih stimulatora srca koji koriste elektrode ugrađene u ljepljive flastere koristi se u bolnici i izvan nje od 1985. godine.
Stroj
Postoji nekoliko marki i modela transkutanih vanjskih pacemakera, ali svi slijede isti osnovni dizajn. Srčani monitor sposoban za barem osnovni, kontinuirani elektrokardiogram s jednim pogledom (EKG) uparen je s pacemakerom koji dolazi s dvije elektrode. Elektrode su obično ugrađene u jednokratne, prethodno gelirane ljepljive pločice. U većini modernih modela dio srčanog stimulatora i jastučići udvostručuju se kao defibrilator.
Većina njih dolazi i s pisačem za bilježenje EKG ritma pacijenta i bilo kakvih pokušaja da se ubrza ili defibrilira. Mnogi su uređaji sposobni za nadgledanje drugih vitalnih znakova, poput neinvazivnog krvnog tlaka (NIBP), pulsne oksimetrije, kapnografije krajnjih oseka itd. Neke trikove možemo učiniti pomoću ovih ostalih vitalnih znakova koji pomažu u prepoznavanju ispravnog ritma ritma.
Transkutani stimulatori srca imaju dvije varijable koje njegovatelj mora kontrolirati: jačinu električnog impulsa i brzinu impulsa u minuti. Ocjena je prilično razumljiva. Ovo je liječenje simptomatske bradikardije, pa bi postavljanje brzine trebalo biti brže od aritmije pacijenta. Obično snimamo broj oko 80 u minuti. Ovo se razlikuje ovisno o lokaciji, pa svakako potražite smjernice o pravilnoj brzini koraka kod svog liječnika.
Snaga električnog impulsa mjeri se u miliamperima (milliampera za one koji znaju). Potrebna je minimalna količina energije da bi se probio prag pacijenta da bi se pokrenula kontrakcija. Taj se prag razlikuje za svakog pacijenta, a najčešća pogreška u korištenju transkutanog elektrostimulatora srca nije uspijevanje dovoljno visoke energije. Da stvari budu još složenije, postoje različiti pragovi za provodne putove srca i stvarnog srčanog mišića, što znači da je EKG moguće izgled kao da stimulator radi, ali srčani mišić zapravo ne reagira.
Pričvršćivanje uređaja
Svaki se model razlikuje i zaista je važno da svaki njegovatelj provede vrijeme kako bi se upoznao s uređajem koji će koristiti na terenu. To je rečeno, postupci su vrlo slični kod više marki.
Jastučići pacera moraju biti pričvršćeni zajedno s elektrodama za nadzor. Kad su transkutani stimulatori srca i defibrilatori bili odvojeni uređaji, jastučići pacera morali su se postavljati dalje od lopatica defibrilatora u slučaju srčanog zastoja, što je opravdana zabrinutost prilikom igranja sa srčanim provodnim sustavom pacijenta. Sada kada se većina transkutanih elektrostimulatora stimulira kao defibrilatori, flasteri se često postavljaju isto za obje namjene. Ponovno slijedite upute proizvođača.
Pacijent mora biti spojen na srčani monitor. Ovo je važno. Za one koji su upoznati s načinom rada većine ručnih srčanih defibrilatora, uobičajena je pogreška pretpostaviti da će elektrode elektrostimulatora srca (jastučići pacera) također moći nadzirati srčani ritam pacijenta. Tako djeluju defibrilatori, ali defibrilatori isporučuju jedan šok, a zatim se vraćaju praćenju ritma. Transkutani elektrostimulator srca kontinuirano daje impulse i zapravo nema priliku nadzirati bilo što kroz podloške.
Provjerite je li EKG monitor postavljen tako da očitava elektrodu kroz elektrode za nadzor, a ne kroz jastučiće pacera. Budući da kombinirani defibrilator / pacemaker koristi iste zakrpe za obje električne terapije, vrlo je jednostavno to pogrešno postaviti. Ako je postavljeno za čitanje kroz jastučiće, mnogi uređaji jednostavno neće raditi kad se pokuša uskladiti.
Koračenje pacijenta
Nakon što se uređaj pravilno primijeni i aktivira, potražite šiljke pacera u EKG tragovima. Jednom kad to imamo, vrijeme je da pacijenta ubrzamo:
- Postavite brzinu na željeni broj otkucaja u minuti. Za većinu uređaja zadana je stopa između 70-80, ali brzina je podesiva od strane njegovatelja.
- Povećavajte razinu energije dok impulsi ne pokrenu QRS kompleks, koji je poznat kao uhvatiti. EKG monitor pokazat će solidan skok za svaki impuls i kada se slijedi svaki skok odmah QRS kompleksom postiže se snimanje (vidi gornju sliku).
- Osjetite radijalni puls. Mora postojati radijalna puls za svaki QRS kompleks, ili ovo ne pomaže. Ako pacijent ne ispušta radijalni puls, krvni je tlak i dalje prenizak da bi bio održiv.
- Povećajte energiju od 10 miliampera nakon točke hvatanja. To smanjuje vjerojatnost gubitka snimanja u budućnosti.
Kad pejsmejker radi i stanje pacijenta se poboljša, razmislite o sedaciji. Ova stvar boli ludo. Uz svaki impuls doći će do kontrakcije koštanog mišića prsnog zida. Pacijent to može tolerirati nekoliko minuta, ali ne predugo. Ako se to primijeni na terenu, pacijenta još treba prevesti u bolnicu prije nego što nešto invazivnije (i manje bolno) može zamijeniti transkutani elektrostimulator srca.
Zamke transkutanog ritma
Tri riječi: Snimite! Uhvatiti! Uhvatiti! Najčešća pogreška kojoj sam svjedočio u izvanbolničkoj primjeni transkutanog elektrostimulatora srca je neuspjeh hvatanja. Najveći razlog je pogrešno čitanje EKG-a i vjerovanje da se zahvat dogodio.
Kad se čini da skokovi pacera udaraju neposredno prije QRS kompleksa, može se činiti da uređaj pomaže (vidi gornju sliku). Postoji nekoliko pokazatelja koji pomažu u izbjegavanju ove pogreške:
- Usporedite ritam s ubrzanim ritmom s onim za što njegovatelj vjeruje da je ritam s ubrzanim ritmom. Istinsko hvatanje pokazat će drugačiju tvorbu QRS kompleksa jer žarišna točka impulsa dolazi s drugog mjesta (divovska mrlja na prsima koja je velika poput srca umjesto na određenom mjestu uz put srčane vodljivosti). Ako se formacija QRS nije promijenila, zarobljavanje je vrlo malo vjerojatno.
- Ako skokovi pacera premašuju QRS komplekse, još nismo postigli snimanje. Na gornjoj slici nalaze se tri šiljka, ali samo dva QRS kompleksa u dijelu trake bez hvatanja.
- Ako su vrhovi pacera na promjenljivoj udaljenosti od QRS kompleksa, nema hvatanja.
- Ako je energija ispod 40 miliampera za odraslog pacijenta, vrlo je malo vjerojatno da će se dogoditi hvatanje. Većina pacijenata ima prag iznad ove razine. Pojačajte zarez. Većina uređaja povećava energiju u koracima od pet ili deset miliampera.
QRS za svaki skok; eureka! Imamo hvatanje!
Ne tako brzo ... imamo li puls s tim? Električno hvatanje identificirano je na EKG-u, ali fizički hvatanje se procjenjuje kroz vitalne znakove. Druga najčešća pogreška koju vidim je neuspjeh u potvrdi fizičkog snimanja. Potražite ove znakove:
- Radijalni impuls za svaki QRS najbolji je pokazatelj. To njegovatelju govori da svaka srčana kontrakcija postiže sistolički krvni tlak od najmanje 80-90 mmHg.
- Hak za teške pacijente je promatranje oblika vala pulsne oksimetrije. Ako se valni oblik podudara s QRS brzinom-koja mora biti stopa postavljena na uređaju ili nestvarno imati hvatanje - tada znamo da se srce skuplja sa svakim QRS. Izmjerite krvni tlak da vidite je li tlak održiv. Ako je nizak, fluidni bolus može vam pomoći riješiti problem. Svakako se obratite liječničkom uputstvu.
Izbjegavajte koristiti karotidni puls kao pokazatelj fizičkog hvatanja. Kontrakcije koštanog mišića koje dolaze s transkutanim pejsingom otežavaju prepoznavanje karotidnih impulsa. Oni su tamo, ali možda ne tako brzo kao pacer, što je i čitav razlog da se uopće provjeri puls.
Na kraju, liječite bol. Postoji barem jedan primjer pacijenta koji je opekline podložio pacerima, a pacijenti se gotovo univerzalno žale na bol zbog stimulacije koštanog mišića transkutanim pejsingom.