Sadržaj
U stvarnoj vrijednosti, opioidna kriza i kronična bol izravno se suprotstavljaju. Iako CDC ističe da „dokazi o dugotrajnoj terapiji opioidima za kronične bolove izvan njege nakon završetka života ostaju ograničeni, s nedovoljnim dokazima da bi se utvrdile dugoročne koristi u odnosu na nijednu opioidnu terapiju“, ostaje činjenica da su opioidi glavna intervencija za liječenje kronične boli.Iako pružatelji primarne zdravstvene zaštite mogu propisivati opioide za kronične bolove, oni to ne žele učiniti iz straha od predoziranja ili ovisnosti pacijenta. Većina liječnika primarne zdravstvene zaštite smatra perspektivu davanja pacijentima opioida dulje vrijeme previše stresnim i brzo ih upućuje stručnjacima za bol.
Unatoč nesklonosti liječenju, kronična bol postaje sve učestalija. Budući da se velika većina ljudi s kroničnom boli predstavlja liječnicima primarne zdravstvene zaštite, bio bi proboj kad bismo imali sigurnu i učinkovitu alternativu opioidima - neke lijekove koje bi ti liječnici osjećali ugodno propisivati. Lijek nazvan buprenorfin jednog dana može pomoći da se uklapa u ovaj račun.
Što je buprenorfin?
Buprenorfin spada u skupinu lijekova koji se nazivaju opioidni djelomični agonisti-antagonisti. Pored drugog lijeka koji kombinira buprenorfin i nalokson (Suboxone), buprenorfin se koristi kao supstitucijska terapija opioidima za liječenje ovisnosti o opioidima (ovisnost o heroinu ili opojnim drogama na recept). Ovi lijekovi djeluju sprečavanjem simptoma ustezanja kada osoba koja ovisi o opioidima prestane uzimati opioide.
Buprenorfin je polusintetski opioidni derivat opijumskog alkaloida tebaina, koji se nalazi u opijumskom maku (Papaver somniferum). Zapravo su trebala desetljeća da istraživači sintetiziraju lijek, a bilo je mnogo neuspjelih pokušaja prije nego što ga je engleska farmaceutska tvrtka konačno napravila 1966. Do 1978. uvedena je intravenska formulacija buprenorfina, nakon čega je slijedila iteracija podjezično (primijenjeno ispod jezika) 1982. 1985. godine buprenorfin je uveden u Sjedinjene Države kao opioidni analgetik.
Kako radi
Buprenorfin ima vrlo specifične mehanizme djelovanja koji ga čine zavidnim ne samo za liječenje ovisnosti o opioidima, već i za kroničnu bol.
Prvo, buprenorfin ima visok afinitet vezanja za μ-opioidni receptor, koji je odgovoran za ublažavanje boli. Štoviše, buprenorfin ima malu brzinu disocijacije od μ-opioidnog receptora, što znači da ostaje duže vezan za receptor i ima produljeni učinak.
Drugo, iako buprenorfin prilično voli μ-opioidni receptor, on djeluje samo kao djelomični agonist μ-opioidnog receptora, što znači da, iako buprenorfin sprječava povlačenje opioida, njegovo djelovanje je manje snažno od opioida.
Treće, buprenorfin je puni antagonist κ-opioidnih receptora. Aktivacija κ-opioidnog receptora rezultira euforičnim i psihotičnim učincima opioida. Drugim riječima, buprenorfin vas neće učiniti "visokima".
Uprava
Kao što je ranije spomenuto, nalokson se često kombinira s buprenorfinom u obliku Suboxonea. Nalokson je antagonist opioidnih receptora kratkotrajnog djelovanja. Kada se kombinira u malim dozama s buprenorfinom, nalokson može suzbiti opasne opioidne nuspojave - uključujući respiratornu depresiju, sedaciju i hipotenziju - bez smanjenja analgezije ili ublažavanja boli. Nadalje, dodatak naloksona buprenorfinu služi kao odvraćanje od zlouporabe supstanci.
Prema NIH-u: "Buprenorfin dolazi kao sublingvalna tableta. Kombinacija buprenorfina i naloksona dolazi kao sublingvalna tableta (Zubsolv) i kao sublingvalni film (Suboxone) koji se uzima pod jezik i kao bukalni film (obraz) ( Bunavail) za nanošenje između desni i obraza. "
Buprenorfin također dolazi u transdermalnom flasteru, intravenskoj formulaciji i, nedavno, u podjezičnom spreju. U prosincu 2017. objavljeno je da FDA pregledava novi podjezični sprej za liječenje akutne boli.
Nuspojave
Iako nisu ni približno toliko opasni kao opioidi, i buprenorfin i Suboxone mogu imati negativne nuspojave, uključujući sljedeće:
- Bolovi u leđima
- Zamagljen vid
- Zatvor
- Poteškoće sa spavanjem
- Utrnulost usta
- Glavobolja
- Bol u želucu
- Bol u jeziku
Ozbiljnije nuspojave, poput otežanog disanja ili oticanja usta ili jezika, zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć. Važno je da miješanje buprenorfina s drugim lijekovima poput benzodiazepina može biti smrtonosno.
Što istraživanje kaže
U sustavnom pregledu objavljenom u prosincu 2017., Aiyer i koautori ispitali su učinkovitost buprenorfina za liječenje kronične boli. Istraživači su analizirali 25 randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja uključuju pet formulacija buprenorfina:
- Intravenski buprenorfin
- Podjezični buprenorfin
- Podjezični buprenorfin / nalokson (Suboxone)
- Bukalni buprenorfin
- Transdermalni buprenorfin
Sveukupno, istraživači su otkrili da je 14 od 25 studija sugeriralo da je buprenorfin u bilo kojoj formulaciji učinkovit za liječenje kronične boli. Točnije, 10 od 15 studija pokazalo je da je transdermalni buprenorfin učinkovit, a dvije od tri studije pokazale su da je bukalni buprenorfin učinkovit. Samo je jedna od šest studija pokazala da je ili sublingvalni ili intravenski buprenorfin učinkovit za liječenje kronične boli. Važno je da niti u jednoj studiji nisu zabilježeni ozbiljni štetni učinci, što ukazuje na to da je buprenorfin siguran.
2014. Cote i koautori objavili su sustavni pregled koji ispituje učinkovitost sublingvalnog buprenorfina za liječenje kronične boli. Iako je većina studija koje su analizirali bila promatračka i nekvalitetna, istraživači su otkrili da je sublingvalni buprenorfin učinkovit u liječenju kronične boli. Značajno je da su Cote i koautori sastavili sljedeći popis potencijalnih blagodati buprenorfina:
- Povećana učinkovitost neuropatske boli zbog jedinstvenog farmakološkog profila.
- Jednostavnost primjene u starijih osoba i kod oštećenja bubrega zbog minimalnog učinka na poluvrijeme i metabolite.
- Manje imunosupresije u usporedbi s morfijom i fentanilom na temelju vrlo ograničenih dokaza iz predkliničkog i kliničkog rada.
- Stropni učinak za respiratornu depresiju kada se koristi bez drugih sredstava za depresiju središnjeg živčanog sustava, možda zato što vlastita aktivnost za stvaranje analgezije može biti manja od aktivnosti respiratorne depresije.
- Manji učinak na hipogonadizam, kao što se pokazalo u terapiji održavanja.
- Manje razvijanje tolerancije, moguće kroz antagonizam kapa receptora ili agonizam sličan opioidnim receptorima (ORL-1).
- Antihiperalgezijski učinak, možda zbog antagonizma kapa receptora ili ORL-1 agonizma.
- Antidepresivni učinak u bolesnika koji ne reagiraju na konvencionalnu terapiju.
Zanimljivo je da se pretpostavlja da zbog svojih svojstava vezanja buprenorfin može pomoći ljudima koji imaju hiperalgeziju izazvanu opioidima.
U članku iz 2011. godine pod naslovom "Opsežni pregled hiperalgezije inducirane opioidima", Lee i koautori hiperalgezije inducirane opioidima kao sljedeće:
"Hiperalgezija izazvana opioidima (OIH) definira se kao stanje nociceptivne senzibilizacije uzrokovane izloženošću opioidima. Stanje karakterizira paradoksalni odgovor pri kojem bi pacijent koji prima opioide za liječenje boli zapravo mogao postati osjetljiviji na određene bolne podražaje. Vrsta iskusne boli može biti ista kao i temeljna bol ili se razlikovati od izvorne temeljne boli. Čini se da je OIH zaseban, definiran i karakterističan fenomen koji bi mogao objasniti gubitak učinkovitosti opioida kod nekih pacijenata. "
Nociceptivna bol je oštra bol koja je posljedica oštećenja dijela tijela. Pretpostavlja se da buprenorfin ima antinociceptivna svojstva.
U članku iz 2014. objavljenom u Anesteziologija, Chen i koautori pišu sljedeće:
"Pokazano je da buprenorfin preokreće hiperalgeziju induciranu opioidima putem" buprenorfin-inducirane antinocicepcije ". Štoviše, buprenorfin je antagonist κ-receptora i može se natjecati s učinkom kralježničkog dinorfina, endogenog agonista κ-receptora. Budući da je kralježnički dnorfinin povećan nakon izlaganja opioidima i doprinosi OIH, ovaj kompetitivni učinak buprenorfina na mjesto vezanja κ-receptora može smanjiti učinak kralježničkog dinorfina što rezultira smanjenim OIH. "
Propisivanje buprenorfina
U ograničenoj se mjeri u Sjedinjenim Državama buprenorfin već koristi za liječenje kronične boli. Suboxone je propisan izvan lijeka za liječenje kronične boli. Nadalje, transdermalni flaster buprenorfin dostupan je za liječenje teške kronične boli u Sjedinjenim Državama. Međutim, ne postoji konsenzusno mišljenje u pogledu učinkovitosti upotrebe buprenorfina u tu svrhu.
Trenutno je nekoliko studija koje ispituju učinak buprenorfina na kroničnu bol suviše različiti u svojim pristupima, pa ih je stoga previše teško usporediti.
Prije nego što propisivanje buprenorfina za liječenje kronične boli postane praksa utemeljena na dokazima, trebalo bi riješiti različita pitanja. Na primjer, trenutne studije koriste različite skale ocjenjivanja boli kada procjenjuju učinkovitost, pružajući tako nedosljednu analizu. Ljestvice ocjene boli u studijama koje ispituju buprenorfin trebale bi biti standardizirane. Nadalje, strategije doziranja i način primjene trebali bi se ispitati radi različitih oblika kronične boli.
Ako bi se recept buprenorfina za kronične bolove ikad utemeljio na dokazima, liječnici primarne zdravstvene zaštite navodno bi bili spremni za ovu praksu. Američki Zakon o liječenju ovisnosti o drogama 2000. godine zakonski je propisao da liječnici primarne zdravstvene zaštite pružaju supstitucijsku terapiju opioidima pomoću lijekova s Priloga III, IV i V. FDA je 2002. odobrila ambulantno liječenje buprenorfinom, okarakterizirajući ga kao lijek iz Priloga III.
Sve što liječnik primarne zdravstvene zaštite mora učiniti da bi mogao propisivati buprenorfin u ambulantnim uvjetima jest odslušati osam sati treninga. Ipak, malo je pružatelja primarne zdravstvene zaštite koji su stekli uvjete za propisivanje buprenorfina.
Iako bi se mnogi liječnici primarne zdravstvene zaštite na taj prijedlog naježili, ne bi bilo toliko teško pomisliti da bi liječnici primarne zdravstvene zaštite jednoga dana mogli liječiti kronične bolove u ambulantnim uvjetima pomoću buprenorfina. Osim što liječnici primarne zdravstvene zaštite mogu propisivati buprenorfin, CDC ima i smjernice za liječnike primarne zdravstvene zaštite za liječenje kronične boli opioidima.
U osnovi, CDC smjernice preporučuju liječnicima primarne zdravstvene zaštite da propišu opioide za kronične bolove samo kada neopijalni tretmani nisu dovoljni i da opioide propisuju u najmanjoj mogućoj dozi. U tom bi se kontekstu buprenorfin u osnovi mogao smatrati opioidnom alternativom.