Sadržaj
- Obrezivanje kao prevencija: jednosmjerna ulica?
- Vaganje dokaza
- Mogući biološki mehanizmi za smanjeni prijenos
- Učinkovitost programa u Africi
- Je li obrezivanje kao prevencija održivo u SAD-u?
Niz randomiziranih kontroliranih ispitivanja provedenih u Africi od 2005. do 2007. godine pokazao je da VMMC može smanjiti rizik od prijenosa s vagine na penis za 51% na 60%.
Na temelju konačnosti ovih ispitivanja, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Zajednički program Ujedinjenih naroda za HIV / AIDS (UNAIDS) izdali su preporuke 2007. godine navodeći:
"Obrezivanje muškaraca treba prepoznati kao dodatnu, važnu strategiju za prevenciju heteroseksualno stečenog HIV-a kod muškaraca ... (ali) nikada ne smije zamijeniti poznate metode prevencije HIV-a."
Do 2011. izvedeno je više od 1,3 milijuna VMMC-a, uglavnom u istočnoj i južnoj Africi, gdje stope prevalencije odraslih mogu doseći čak 26%.
Obrezivanje kao prevencija: jednosmjerna ulica?
S druge strane problema, veći dio istih istraživanja sugerira da obrezivanje muškaraca ne pruža istu zaštitnu korist za neinficiranu žensku partnericu u serodiscordantnoj vezi. Postoji nekoliko vjerojatnih uzroka ove anomalije, uključujući inherentnu biološku ranjivost ženki i, u nekim slučajevima, prerani nastavak spola prije nego što je rana za obrezivanje potpuno zacijeljena.
Nema dokaza koji upućuju na to da će obrezivanje smanjiti rizik od infekcije kod muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima (MSM), gdje je primarni put infekcije analni seks. Ostaje li neuvjerljivo može li obrezivanje pružiti zaštitnu korist muškarcima koji se bave analnim seksom s ženskom partnericom.
Daljnja poticajna rasprava je činjenica da se čini da obrezivanja ne utječu na stopu prenošenja HIV-a u razvijenim zemljama, kao što to imaju u generaliziranoj populaciji visoke rasprostranjenosti poput subsaharske Afrike.
Na temelju većeg broja dokaza, WHO / UNAIDS oblikovao je strateški pristup navodeći:
"Najveći potencijalni utjecaj na javno zdravlje bit će u sredinama u kojima je HIV hiperendemičan (prevalencija HIV-a u općoj populaciji prelazi 15%), raširena pretežno heteroseksualnim prijenosom, i gdje znatan udio muškaraca (npr. Veći od 80%) nije obrezan. . "
2011. UNAIDS je izvijestio da je stopa prevalencije odraslih u subsaharskoj Africi između 10% (u Malaviju) i 26% (u Svazilandu). Za usporedbu, stopa prevalencije odraslih u SAD-u kreće se na oko 0,6%.
Vaganje dokaza
Između 1989. i 2005. godine, niz promatračkih studija u Africi zabilježio je vezu između postotka obrezanih muškaraca u visoko rizičnoj populaciji i niže stope zaraze HIV-om. Iako su neki rezultati bili uvjerljivi - uključujući veliko kohortno istraživanje u Ugandi koje je pokazalo da su šanse za zarazu 42% manje kod obrezanih muškaraca - bilo je gotovo isto toliko studija koje su osporavale rezultate ili dovodile u pitanje zaključke autora.
2005. sustavni pregled 35 promatračkih studija potvrdio je povezanost između povećane stope obrezivanja i smanjene stope prijenosa sa žene na muškarca. Ipak, dokazi su smatrani nedovoljnima da opravdavaju upotrebu obrezivanja kao populacijskog preventivnog alata.
Od 2005. do 2007., niz randomiziranih kontroliranih ispitivanja provedenih u tri afričke zemlje napokon je pružio statistički relevantne dokaze u prilog praksi.
- U Kenija, 2.784 muškarca u dobi od 18 do 24 godine regrutovana su za studiju koju je vodilo Sveučilište Illinois. Pokus je prekinut prerano kada se pokazalo da obrezivanje ima učinkovitost od 53% u sprečavanju prenošenja HIV-a.
- U Južna Afrika, 3.273 muškarca između 16 i 24 godine uključeno je u suđenje financirano od strane Agencije za nacionalnu istragu nad SIDA-om (ANRS). Pokus je prekinut nakon 17 mjeseci nakon što su privremeni rezultati pokazali 60% manje infekcija u obrezanoj skupini.
- U Uganda, 4.996 muškaraca između 15 i 49 godina regrutovano je za suđenje koje je provela škola za javno zdravstvo John Hopkins Bloomberg. Suđenje je također prerano prekinuto nakon što je pokazalo učinkovitost od 51%.
Iako su metaanalize u velikoj mjeri podržale nalaze u kontekstu afričke epidemije, neki su se zapitali trebaju li izazovi provedbe, uključujući smanjenu upotrebu kondoma i dezinhibiciju ponašanja, tek treba biti riješeni.
Mogući biološki mehanizmi za smanjeni prijenos
Niz studija posljednjih godina sugeriraju da bi bakterijski biom ispod prepucija mogao biti uzrok povećanog rizika prijenosa kod muškaraca koji nisu obrezani. Istraživanja pokazuju da gusta bakterijska populacija može pretvoriti takozvane Langerhansove stanice na površini kože u "izdajice" vlastite imunološke obrane.
Obično Langerhansove stanice funkcioniraju hvatanjem i transportom napadajućih mikroba do imunoloških stanica (uključujući CD4 stanice), gdje su pripremljene za neutralizaciju. Međutim, kada se bakterijsko opterećenje poveća, kao što se događa ispod kožice, javlja se upalni odgovor i Langerhansove stanice zapravo zaraze stanice mikrobima koji ih vrijeđaju, umjesto da ih samo prezentiraju.
Obrezujući penis, anaerobne bakterije ispod kožice ne mogu napredovati, ublažujući na taj način upalni odgovor. Daljnja istraživanja mogu dovesti do razvoja mikrobicidnih sredstava ili drugih nehirurških strategija za neutraliziranje učinka.
Učinkovitost programa u Africi
Matematičko modeliranje WHO-a, UNAIDS-a i Južnoafričkog centra za epidemiološko modeliranje i analizu (SACEMA) sugerira da bi se u okruženju visoke rasprostranjenosti gdje je heteroseksualni spol primarni način prijenosa, izbjegla nova infekcija za svakih pet novopečenih muškaraca. obrezan. U teoriji, ako se 90% muškaraca obreže unutar tih populacija, moglo bi doći do asocijativnog smanjenja ženskih infekcija za oko 35% do 40% (zbog niže stope zaraze u zajednici).
Analize isplativosti pokazale su da bi se izbjegavanjem ovih infekcija teret zdravstvenih sustava mogao duboko smanjiti. Jedno istraživanje u provinciji Gauteng u Južnoj Africi - gdje je stopa zaraze preko 15% - pokazalo je da bi troškovi 1.000 obrezivanja muškaraca (približno 50 000 USD) mogli samo za antiretrovirusne lijekove uštedjeti tijekom života za više od 3,5 milijuna USD, a da ne spominjemo izravne medicinskih i / ili troškova hospitalizacije.
Ipak, neki tvrde da su izračuni pretjerano optimistični, dok jedno (široko raspravljano) istraživanje tvrdi da je provedba programa besplatnih kondoma 95 puta isplativija od obrezivanja u sprečavanju zaraze HIV-om.
SZO je 2013. odobrio upotrebu Prepexa, prvog nehirurškog uređaja za obrezivanje muškaraca. Savitljivi elastični prsten ne zahtijeva anestetik i pričvršćen je izravno na kožicu, čime se prekida dotok krvi. Za otprilike tjedan dana odumrlo tkivo prepucija može se ukloniti bez otvorene rane ili šavova. Nada se da će ova nova tehnologija povećati broj VMMC-a za 27 milijuna do 2020.
Je li obrezivanje kao prevencija održivo u SAD-u?
Sa stajališta javnog zdravstva, važno je napomenuti da niti jedno globalno tijelo nikada nije preporučilo univerzalno obrezivanje muškaraca kao mogućnost prevencije HIV-a. Jasno je da postoje ključne razlike u dinamici afričke epidemije u odnosu na razvijeni svijet, pogotovo jer je više od 60% novih infekcija u SAD-u među MSM-ima.
Uz to, vidi se da negativni utjecaj na žene - koje su već ranjive zbog bioloških i socioekonomskih čimbenika - nadmašuje svaku moguću korist od velike primjene, čak i u rizičnim zajednicama u kojima su stope heteroseksualne prevalencije visoke. Neki čak vjeruju da bi ciljane poruke oko obrezivanja imale nesrazmjerno negativan učinak na zajednice u kojima je stigmatizacija već velika, a upotreba kondoma stalno pada ispod 50%.
Ipak, brojna su istraživanja pokazala da obrezivanje novorođenčadi može smanjiti životni rizik američkog muškarca od heteroseksualno stečenog HIV-a za čak 20%. Američka akademija za pedijatriju objavila je 2012. ažuriranu izjavu o politici u kojoj se navodi da "zdravstvene beneficije obrezivanja novorođenčadi nadmašuju rizike i da blagodati postupka opravdavaju pristup ovom postupku za obitelji koje ga odaberu." Među navedenim prednostima bile su prevencija infekcija mokraćnog sustava, karcinoma penisa i prijenosa određenih spolno prenosivih infekcija, uključujući HIV.
Većina liječnika i zdravstvenih vlasti zauzimaju nepristran stav prema izbornom obrezivanju odraslih muškaraca, naglašavajući da se ono smanjuje, a ne eliminira rizik od vaginalno-penisnog prijenosa HIV-a. Trenutno u SAD-u nema preporuka za upotrebu dobrovoljnog obrezivanja muškaraca za smanjenje rizika prijenosa kod muškaraca.