Kako djeluje postupak za žalbe na Medicare

Sadržaj

• Sažetak obavijesti o Medicareu
• Podnošenje žalbe na Medicare
• Pet razina žalbi na Medicare
• Ostale vrste žalbi na Medicare

Medicare ne pokriva sve, čak i kad mislite da hoće. Izgledi su da ćete se u određenom trenutku suočiti s uskraćivanjem pokrića. Razumijevanje načina na koji postupak medicinskih žalbi ne samo da će vam uštedjeti vrijeme i frustracije, već će poboljšati i šanse za pokrivanje tih usluga.

Sažetak obavijesti o Medicareu

Sažetak obavijesti o Medicareu (MSN) obrazac je koji ćete dobiti tromjesečno (svaka tri mjeseca) u kojem su, između ostalih podataka, navedene sve usluge Medicare koje ste primili u to vrijeme, iznos koji je Medicare platila i svi ne pokriveni troškovi. Napominjemo da se MSN šalje osobama na Original Medicareu (dio A i dio B), a ne osobama na Medicare Advantage. To nije račun i može vam se poslati od tvrtke koja je dodijeljena za obradu vašeg zahtjeva za Medicare, a ne od same Medicare.

Kad utvrdite da je Medicare odbio plaćanje za određenu uslugu, možda ćete htjeti zatražiti žalbu. Međutim, prva stvar koju ćete htjeti učiniti je obratiti se liječniku za informacije. Moguće je da ured nije koristio odgovarajući dijagnostički kod ICD-10. Ispravljanje ovoga moglo bi biti dovoljno za pokriće, a da se ne mora proći formalni postupak žalbe.

Zatim ćete htjeti provjeriti jeste li za tu uslugu potpisali Obavijest o nepokrivenosti (ABN) za napredne korisnike Medicare-a. Obratite se svom liječniku i uzmite kopiju. Ako ste ga potpisali, možete prijeći na sljedeće korake. Ako niste, ne ispunjavate uvjete za žalbu na Medicare.

Podnošenje žalbe na Medicare

Morali biste prikupiti sve informacije koje bi mogle podržati vašu žalbu. To bi moglo značiti obraćanje vašem liječniku za pismo podrške, ako je to prikladno, i dobivanje kopija odgovarajuće medicinske dokumentacije. Obavezno navedite svoj Medicare broj na svim stranicama svih dokumenata koje planirate predati. Također napravite kopiju svih dokumenata za svoju evidenciju.

Medicare vam omogućuje da uložite žalbu na jedan od tri načina:

• Slijedite upute za žalbe koje ste dobili uz MSN i pošaljite kopiju MSN-a i svih traženih dokumenata tvrtki koja je obradila vaš zahtjev.
• Ispunite obrazac zahtjeva za ponovno utvrđivanje centara za Medicare i Medicaid Services i pošaljite ga tvrtki koja je obradila vaš zahtjev.
• Napišite pismo izravno tvrtki koja je obradila vaš zahtjev, uključujući vaše ime, broj Medicare, odbijenu uslugu i razlog zbog kojeg tražite žalbu.

Pet razina žalbi na Medicare

U postupku žalbe na Medicare postoji pet razina. Ako u bilo kojem trenutku Medicare odobri vašu žalbu, postupak završava na razini na kojoj ste trenutno. Ako se uskrati odbijanje, morat ćete odlučiti želite li prijeći na sljedeću razinu.

Razina 1: Ponovno određivanje od strane tvrtke koja je prva obradila vaš zahtjev za Medicare

Prvi korak je popunjavanje obrasca zahtjeva za ponovno utvrđivanje. Odluku razine 1 dobit ćete u roku od 60 dana. Međutim, moglo bi potrajati dodatnih 14 dana ako podnesete dodatne podatke nakon podnošenja slučaja. Ako je vaš zahtjev odbijen na razini 1, imate 180 dana da prijeđete na sljedeću razinu.

Razina 2: Preispitivanje od strane kvalificiranog neovisnog dobavljača (QIC)

Ako niste uspjeli u žalbi razine 1, možete ispuniti obrazac zahtjeva za ponovno razmatranje ili poslati pisani zahtjev da kvalificirani neovisni dobavljač pregleda vaš slučaj. Odluku o razini 2 dobit ćete u roku od 60 dana, ali ako QIC ne donese odluku na vrijeme, možete zatražiti izravno prelazak na razinu 3. Ako QIC odbije vašu žalbu, imate 60 dana da zatražite saslušanje sa sudac na razini 3.

Razina 3: saslušanje pred upravnim sucem (ALJ)

Pravo na žalbu razine 3 ispunjavate samo ako vaš slučaj udovoljava minimalnom financijskom zahtjevu, 170 dolara odbijenih usluga u 2020. Ako niste uspjeli u žalbi razine 2, upravni zakon možete ispuniti zahtjev za saslušanje za Medicare Sudac (ALJ) Oblikujte ili pošaljite pismeni zahtjev određenom Uredu za saslušanja i žalbe Medicare (OMHA) navedenom u vašem pismu odbijanja razine 2. U teoriji ćete dobiti raspravu za razinu 3 u roku od 90 dana, ali postoji nesretan zaostatak u dovršavanju ovih slučajeva.

U 2019. godini čekanje na raspravu o žalbi za Medicare trajalo je čak 1.372 dana.

Sada postoji sudski nalog za rješavanje zaostalih predmeta do kraja 2022. Ako ALJ ne donese odluku u razumnom roku, možete zatražiti izravno prelazak na razinu 4. Ako ALJ odbije vašu žalbu, imate 60 dana da zatražite pregled kod Žalbenog vijeća Medicare na razini 4.

Razina 4: Pregled Žalbenog vijeća Medicare (Žalbeno vijeće)

Ako niste uspjeli u žalbi na razini 3, možete ispuniti Zahtjev za preispitivanje odluke / obrazac za odbijanje Medicare upravnog zakona (ALJ) ili poslati pisani zahtjev Žalbenom vijeću Medicare da preispita odluku ALJ. Iako bi vijeće moglo odobriti pokriće za uskraćene usluge, imajte na umu da bi oni također mogli preokrenuti dijelove odluke ALJ-a s kojom ste se složili. Žalbeno vijeće nema krajnjeg roka za donošenje odluke, ali možete zatražiti preispitivanje razine 5 ako smatrate da odluka nije donesena u razumnom roku. Ako vijeće za žalbe Medicare odbije vašu žalbu, imate 60 dana da zatražite reviziju razine 5 kod saveznog okružnog suda.

Razina 5: Sudski nadzor od strane federalnog okružnog suda

Pravo na žalbu razine 5 ispunjavate samo ako vaš slučaj udovoljava minimalnom financijskom zahtjevu, 1.670 dolara odbijenih usluga u 2020. Ako je potrebno, možete kombinirati potraživanja kako biste zadovoljili taj iznos u dolarima. Odluka saveznog okružnog suda je konačna.

Ostale vrste žalbi na Medicare

Medicare Advantage i Medicare Part D vode privatna osiguravajuća društva i slijede nešto drugačiji medicinski postupak za žalbe od originalnog Medicare. Umjesto MSN-a, dobit ćete Objašnjenje pogodnosti (EOB) ili Obavijest o odbijanju plaćanja. Postoji pet razina žalbi na Medicare koje su usporedive s izvornim Medicareom.

• Razina 1: Preispitivanje prema vašem zdravstvenom planu
• Razina 2: Recenzija od strane neovisnog tijela za reviziju (IRE)
• Razina 3: saslušanje pred upravnim sucem (ALJ)
• Razina 4: Pregled Žalbenog vijeća Medicare (Žalbeno vijeće)
• Razina 5: Sudski nadzor od strane federalnog okružnog suda

Medicare Advantage razine žalbe paralelne su vremenskim rokovima za Original Medicare. Rokovi su znatno kraći za zahtjeve koji se odnose na dio D koji pokriva lijekove na recept. Standardni zahtjev za žalbu obrađivat će se za sedam dana, dok će se ubrzani zahtjev ispuniti u roku od 72 sata na nivoima 1 i 2. Razine od 3 do 5 jednake su za sve vrste žalbi na Medicare-Original Medicare, Medicare Advantage i Medicare Part D .

Riječ iz vrlo dobrog

Žalbe na Medicare mogu biti nezgodne ako ne razumijete kako sustav funkcionira. Nedostatak ključnih rokova, popunjavanje neprikladnih obrazaca, dostavljanje nepotpunih podataka ili slanje dokumentacije na pogrešno mjesto mogu utjecati na vašu sposobnost obrade žalbe. Slijedite ove korake i iznesite svoj najjači slučaj.