Sadržaj
- Uzroci akutne bubrežne insuficijencije
- Kako mjerenje FENa može pomoći?
- Kako se mjeri FENa?
- Kada je mjerenje FENa korisno?
- Ograničenja izračuna FENa
Kad god pokušavaju brzo procijeniti osnovni uzrok u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega, liječnici obično mjere frakcijsko izlučivanje natrija (FENa). FENa je brza metoda koja im pomaže u procjeni opće vrste problema koji proizvodi akutno zatajenje bubrega.
Uzroci akutne bubrežne insuficijencije
Uzroci akutnog zatajenja bubrega mogu se podijeliti u tri opće kategorije: Prerenalna bolest, unutarnja bubrežna bolest i postrenalna bolest.
U prerenalnoj bolesti, zatajenje bubrega uzrokovano je velikim smanjenjem protoka krvi u bubrezima. Iako su sami bubrezi možda sasvim normalni (barem u početku), zbog pada protoka krvi bubrezi više nisu u stanju učinkovito filtrirati toksine iz krvi. Kao rezultat, volumen urina se smanjuje, a otrovne tvari nakupljaju se u krvi.
Akutno zatajenje bubrega uzrokovano prerenalnom bolešću može biti posljedica nekoliko stanja. Jedan od uzroka je iscrpljivanje volumena krvi uslijed dehidracije, krvarenja, povraćanja ili proljeva. Ostali uzroci prerenalne bolesti uključuju kongestivno zatajenje srca i cirozu jetre.
Učinkovito liječenje prerenalnog zatajenja bubrega zahtijeva preokretanje ili poboljšanje osnovnog uzroka, čime se obnavlja protok krvi u bubrezima.
Intrinzična bolest bubrega, odnosno bolest koja izravno utječe na same bubrege, također može proizvesti akutno zatajenje bubrega. Intrinzični poremećaj koji najčešće uzrokuje akutno zatajenje bubrega je stanje koje se naziva akutna tubularna nekroza (ATN). ATN nastaje kada se oštete epitelne stanice koje oblažu tubule bubrega. Ova oštećenja mogu nastati dramatičnim padom protoka krvi u bubrezima (čak i ako je to vrlo privremena kap), sepsom ili raznim otrovnim tvarima (uključujući nekoliko antibiotika, cisplatina, kontrastnih sredstava korištenih tijekom rendgenskih zahvata, manitola, hema pigmenti koji se mogu nakupiti u krvi s hemolitičkim anemijama i sintetičkim kanabinoidima.
Ostale vrste unutarnjih bubrežnih bolesti koje mogu proizvesti akutno zatajenje bubrega uključuju akutni glomerulonefritis (vrsta poremećaja koji uzrokuje upalu glomerula bubrega), vaskulitis, akutni intersticijski nefritis ili bubrežne embolije (krvni ugrušci koji se nakupljaju u bubrezima).
Iako se svi ti poremećaji moraju uzeti u obzir kod osobe s akutnim zatajenjem bubrega zbog unutarnje bubrežne bolesti, ATN je i dalje daleko najčešći unutarnji uzrok akutnog zatajenja bubrega.
Brza dijagnoza ATN je presudna. Epitel bubrežnih tubula nastoji se brzo regenerirati, pa ako se dijagnosticira ATN i ako se osnovni uzrok može identificirati i ukloniti, velika je vjerojatnost da će se bubrežno zatajenje ispraviti, bez trajnog oštećenja bubrega.
Postrenalni poremećaji mogu proizvesti akutno zatajenje bubrega ometanjem protoka urina koji su stvorili bubrezi. Ova zapreka može nastati zbog začepljenja oba uretera, mokraćnog mjehura ili mokraćovoda, a može biti posljedica bubrežnih kamenaca, tumora, krvarenja ili traume. Postrenalni uvjeti odgovorni su za akutno zatajenje bubrega u manje od 10% slučajeva, a budući da su ta stanja obično popraćena jakom boli ili nelagodom, kao i znatno smanjenim protokom urina, obično ih nije teško dijagnosticirati.
Kako mjerenje FENa može pomoći?
Iz ove rasprave trebalo bi biti jasno da, u većini slučajeva, dijagnosticiranje uzroka akutnog zatajenja bubrega zahtijeva od liječnika da razlikuje prerenalnu bolest i ATN.
Izračun FENa često je najkorisniji za ovu diferencijaciju.
Izračun FENa procjenjuje postotak natrija filtriranog kroz bubrege koji se na kraju izlučuje u urin. (Skraćenica FENa potječe od "frakcijskog izlučivanja" i "Na". Na je kemijski simbol natrija.)
Natrij je elektrolit koji je presudan za sve stanice u tijelu, a održavanje normalne koncentracije natrija u svim tjelesnim tekućinama od vitalne je važnosti za život. Bubrezi igraju izuzetno važnu ulogu u održavanju normalne ravnoteže natrija.
Kako bubrezi filtriraju krv, velika količina natrija ulazi u bubrežne tubule.To omogućuje bubrezima da izlučuju velike količine natrija u uvjetima kada je to neophodno kako bi se održala ravnoteža natrija. Međutim, u većini stanja samo relativno male količine natrija trebaju se izlučiti u urin, pa bubrežni tubuli reapsorbiraju većinu filtriranog natrija natrag u krvotok. Reapsorpcija natrija jedan je od najvažnijih poslova bubrežnih tubula.
U ljudi bez bolesti bubrega, obično se samo 1% do 2% natrija filtriranog kroz bubrege završi izlučivanjem urinom; ostatak se resorbira kroz bubrežne tubule.
U osobe s akutnim zatajenjem bubrega uzrokovanim prerenalnim poremećajima, obično se izlučuje manje od 1% filtriranog natrija. To je zato što se volumen krvi filtrirane kroz bubrege uvelike smanjuje, pa bubrežni tubuli (koji su funkcionalno normalni) mogu reapsorbirati vrlo velik udio natrija koji im je predstavljen.
Suprotno tome, kod osobe čiju akutnu bubrežnu insuficijenciju uzrokuje ATN, poremećaj bubrežnih tubula, obično se izlučuje više od 2% filtriranog natrija. Do ovog prekomjernog izlučivanja natrija dolazi zbog toga što su sami bubrežni tubuli oštećeni u ATN-u i nisu u stanju učinkovito apsorbirati natrij. Zapravo, pretjerani gubitak natrija, što dovodi do smanjenja volumena krvi i drugih ozbiljnih problema, samo je po sebi jedno od kliničkih pitanja koje se mora riješiti kod osobe koja pati od ATN-a.
Mjerenje FENa (procjena količine filtriranog natrija koja se izlučuje urinom) može dati važan pokazatelj vrste problema (bilo prerenalne ili tubularne nekroze) koji je odgovoran za akutno zatajenje bubrega.
Kako se mjeri FENa?
FENa je jednostavno količina natrija koja se izlučuje u urin, podijeljena s količinom natrija filtriranom kroz bubrege, puta 100.
Ispostavilo se da se taj omjer može točno procijeniti dijeljenjem produkta natrija u mokraći sa serumskim kreatininom i produkta natrija u serumu i kreatinina u mokraći.
FENa se može izračunati iz četiri mjerenja koja je vrlo lako dobiti: natrij u serumu, natrij u mokraći, kreatinin u serumu i kreatinin u mokraći.
Ovdje je on-line FENa kalkulator, koji pruža Sveučilište Cornell, koji koristi ova četiri mjerenja kako bi dao postotak FENa: Cornell FENa kalkulator.
Kada je mjerenje FENa korisno?
Kad god liječnik promatra pacijenta s akutnim zatajenjem bubrega, i (kao što je to obično slučaj) problem se svodi na razlikovanje između bolesti bubrega i akutne tubularne nekroze, izračun FENa može biti od velike pomoći u razlikovanju između njih.
FENa manja od 1% snažno sugerira prerenalnu bolest. FENa iznad 2% snažno sugerira ATN. FENa između 1% i 2% može biti bilo koji poremećaj. S rezultatima izračuna FENa, liječnik često ima vrlo dobru ideju o uzroku akutnog zatajenja bubrega.
Ograničenja izračuna FENa
Postoji nekoliko ograničenja za izračun FENa.
Može doći do preklapanja između prerenalnog i unutarnjeg zatajenja bubrega, posebno u slučajevima kada stanje koje stvara prerenalnu bolest postane dovoljno ozbiljno da proizvede značajan pad krvnog tlaka. Ako je pad krvnog tlaka dovoljno jak, može prouzročiti oštećenje bubrežnih tubula. U takvim slučajevima mogu biti prisutne i prerenalna bolest i ATN, što otežava tumačenje rezultata FENa.
Uz to, razina natrija u mokraći može postati prilično promjenjiva iz sata u sat s akutnim zatajenjem bubrega, posebno tijekom ranih stadija poremećaja. Dakle, jedno mjerenje FENa može dati obmanjujući odgovor. To se ograničenje obično može zaobići mjerenjem FENa nekoliko puta tijekom nekoliko sati, dok se mjerenje ne stabilizira.
U ljudi s kroničnom osnovnom bubrežnom bolešću (poput kroničnog glomerulonefritisa), prekriveno akutno predbubrežno stanje može rezultirati povišenom vrijednosti FENa, što može zavarati liječnike da misle da se ATN dogodio. Dakle, tumačenje FENa u uvjetima kronične bubrežne bolesti mora se raditi s oprezom.
Napokon, nije moguće pouzdano protumačiti mjerenje FENa kod ljudi koji uzimaju diuretičku terapiju, što povećava razinu natrija u mokraći.
Bez obzira na to, sve dok liječnik ima na umu ova ograničenja, izračun FENa može biti od velike pomoći u određivanju vrste stanja koje dovodi do akutnog zatajenja bubrega, a time i od pomoći u usmjeravanju medicinskog tima na najprikladniju vrstu liječenje.